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Dental Tribune Édition Française

29Chirurgie Tribune Édition Française | Juin/Juillet 2015 RADIOLOGIE sementmuqueuxet/ouunesuppuration,ou bien, entraîné par les mouvements ciliaires de la muqueuse, migrer vers l’ostium où il restevolontiersbloqué.Demême,toutepro- jection intrasinusienne de matériau de com- blement ou d’obturation endodontique voire de fragment radiculaire (Fig. 12d) ou de germe de sagesse peut aboutir par obstruc- tion ostiale à une sinusite de confinement. Silacommunicationestdediamètresuffi- sant, un liquide ingéré, passant par l’ostium, peut être rejeté par la narine homolatérale, objectivant la brèche bucco-sinusienne. Le cone beam localise la communication, précise sa cause, évalue sont diamètre (Fig. 12e)etl’étatsinusiensus-jacent,montranten cas de brèche récente ou de sinusite puru- lente un niveau hydro-aérique. L’évolution naturelle d’une communica- tion n’est pas univoque et dépend essentiel- lement de l’état préalable du sinus. En cas de sinus sain, à l’ostium libre et de traitement précoce, l’évolution vers le comblement mu- queux puis la réparation osseuse est sponta- néeetobtenueenquelquesmois(Fig.13a).En cas de sinusite chronique ancienne, obstruc- tive ou évolutive, le comblement muqueux de la brèche peut être très long à obtenir et peutjustifierunereprisechirurgicale.Même encasdefermeturedelaCBS,lasinusitepeut continuerd’évoluerpoursonproprecompte (Fig. 13b). Le traitement préventif d’une telle brèche, consiste en la suture systématique en cas d’extraction d’une dent antrale (dents de sa- gesse par exemple). 2.4. L’aspergillose sinusienne est une com- plication tardive du passage intrasinusien dematériaud’obturationendodontique.3,7,9 Il s’agit d’une greffe aspergillaire (surtout aspergillus fumigatus) sur de la pâte d’obtu- rationquiseraitfavoriséepardeuxfacteurs : d’une part la composition de la pâte, conte- nant de l’eugénol-oxyde de zinc, et d’autre part l’obstruction ostiale préalable. Elleestévoquéecliniquementparunerhi- norrhéechroniqueunilatéralefétide,parfois noirâtreetsanglanteetvolontiersparuneca- cosmie (inconstante) et à l’OPT par une opa- cité sinusienne de tonalité proche de celle de la muqueuse englobant un fragment dense de pâte obturatrice. Le cone beam confirme le diagnostic, as- sociant au niveau du sinus maxillaire et de dedans en dehors (Fig. 14a) : – un amas de taille variable de pâte d’obtura- tion de densité métallique, de siège plus ou moins central dans le sinus, – entouré d’un halo hyperdense de fila- ments parfois pelotonnés de calcifications mycéliennes, souvent de calcifications fi- nesetpunctiformes,etparfoisdecalcifica- tions nodulaires au sein d’une hyperplasie muqueuseenglobantcesélémentsdenses. La masse d’allure nodulaire, à bords convexes, s’étendant en haut et en dedans, lysevolontierslaparoiinterneetl’infundi- bulum, envahissant la fosse nasale et les cellules ethmoïdales homolatérales, ta- bleau  caractéristique d’aspergillome à type de «  truffe  » ou de «  balle  » asper- gillaire, – s’accompagnantvolontiersd’unépaississe- ment pariétal externe signant son évolu- tion lente et chronique. Les formes cliniques concernent : – le sinus sphénoïdal (19 % des cas de certai- nes séries7 ). – l’aspergillome bloqué dans l’infundibu- lum, de taille volontiers limitée (Fig. 14b) ; – les sinusites aspergillaires sans pâte den- taire intrasinusienne décelable (Fig. 14c), évacuée par le méat moyen, l’aspergillome évoluant alors pour son propre compte ; – les immunodéprimés : possibilité de sinu- site fulminante, envahissant l’orbite et les parties molles, avec lyse osseuse, atteinte vasculaire et des sinus caverneux, atteintes cérébrales par contiguïté et par voie héma- togène. L’imagerie est alors assurée par scanner et IRM. Le traitement est chirurgical dans les for- mes classiques: méatotomie moyenne pou- vant être complétée par une méatotomie in- férieure (Fig. 15). III.Diagnostic différentiel des sinusites d’origine dentaire3,7 – Manifestations dentaires d’origine sinu- sienne : l’examen clinique et le cone beam des dents antrales sont normaux. – Opacité d’origine tumorale  (carcinomes, papillome inversé, lymphomes… [Fig. 16]): surtoutdufaitdel’unilatéralitédeslésions. La lyse osseuse peut orienter vers une tu- meur,bienqu’unkysteexpansifainsiqu’un aspergillome, parfois sans pâte dentaire présente, puissent être agressifs. Ici encore, l’aspectcliniqueetradiologiquenormaldes dents antrales élimine la sinusite dentaire. Aubesoin,lescanner,l’IRMvoirel’endosco- pie tranchent. – Polype antrochoanal de Kilian (Fig.17), en formedebissac,issudusinusmaxillaire,ac- couché par l’ostium dans la fosse nasale et se développant vers la choane, de diagnos- ticradiologique,confirméparl’endoscopie. Conclusion Le cone beam est la technique d’imagerie de référence, supplantant le plus souvent le scanner (sauf dans les cas de sinusite fulmi- nantedel’immunodéprimé)danslediagnos- tic et le bilan des sinusites d’origine dentaire. Son usage devrait se généraliser en imagerie de routine des sinus et se substituer, sauf in- dicationsparticulières,àceluidelatomoden- sitométrie. BIBLIOGRAPHIE SOMMAIRE 1 PeyronnyC,BelyN,HurtierO,BonfilsP,HalimiPh. Comment interpréter une TDM dans la patholo- gie inflammatoire des sinus. Feuillets de radiolo- gie (1995) : 35, 321-32. 2 Eggesbo HB. Radiological imaging of inflamma- tory lesions in the nasal cavity and paranasal si- nuses. European Radiology, (2006) : 16, 872-88. 3 Briche T, Seigneurie J-B, Raynal M, Lepage P, Kos- sowski M, Denhez F. Relations pathologiques en- tredentsetsinusmaxillaires.EMCStomatologie, 2007. 4 HAS, 2008.Que reste-t-il de la radiographie stan- dard du massif facial ? 5 Bravetti P. Anatomie et radiologie en chirurgie buccaleetimplantologie.InHodezetBravettiédi- teurs,Imagerieparfaisceauconique«conebeam ». Montpellier, Sauramps Medical ; 2010. 6 JankowskiR.Imagerieconebeametpathologiesi- nusienne : l’attente du chirurgien ORL. In Hodez et Bravetti éditeurs, Imagerie par faisceau co- nique « cone beam ». Montpellier, Sauramps Me- dical ; 2010. 7 DubrulleF,MartinDuverneuilN,MoulinG,Varo- quaux A. Imagerie en ORL. Issy-les-Moulineaux, Elsevier-Masson ; 2010. 8 Hodez C, Griffaton-Taillandier C, Bensimon J-L. Imagerieparfaisceauconique«conebeam».Ap- plications en ORL. Annales françaises d’Orl et de pathologie cervico-faciale (2011) :128, 77-91. 9 Cavezian R, Pasquet G. Cone beam: Imagerie dia- gnostique en Odontostomatologie. Issy-les- Moulineaux, Elsevier-Masson ; 2011. 10 SFR, 2013 : Guide du bon usage des examens d’i- magerie médicale. 11 Salmon B. Cone Beam CT en pratique dentaire. Montpellier, Sauramps Medical ; 2014. REMERCIEMENTS aux Drs Maurice Roten- berg et Harry Maarek, Médecins ORL, pour leur confiance et leurs conseils. Docteur Norbert BELLAÏCHE Médecin Radiologue, Diplômé de Radiologie Maxillo-Faciale et d’IRM, Chargé de cours des Universi- tés ParisVI,Paris XII, d’Evry et d’Angers. Ancien Attaché des Hôpitaux de Paris. Centre de Radiologie Dentaire Numérisée, 9 rue de Montalembert,75007 Paris. Site web : www.conebeamparis.com email: norbertbellaiche@ conebeamparis.com ACTUS PRODUITS GoldenPhysicsForceps: Jamais unetechniqued’extractionn’a étéaussiatraumatique,simple, fiableetrapide! Fidèle à son habitude, WAM fait de nou- veau parler d’elle en introduisant sur le mar- ché français un dispositif d’extraction éton- nant. 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