Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download

Dental Tribune Slovenian Edition

24 ORTODONTIJA Ortodontsko bitko lahko zmagamo na več različnih načinov Mnogi so mnenja, da je poklic zo- bozdravnika precej stresen. Tako mnenje potrjujejo tudi resnejše raziskave, psihologi pa svarijo pred zgodnjo izgorelostjo, saj je poklic zahteven tako psihično kot fizično. Ponavadi delamo v zapr- tem prostoru, v prislini neudobni drži, večinoma sami, v majhni or- dinaciji pod časovnim pritiskom, s pacienti, ki so po možnosti prav tako pod stresom. Tak pogled je vsekakor neupravičeno pesimisti- čen. Rad imam svoj poklic! Delo ortodonta vedno znova prinaša iz- zive, ki se jih lahko lotim na več načinov. Več ko poskusim, večje izkušnje pridobim in naslednji problem lahko napadem z novo rešitvijo. Pri načrtovanju ortodontskega primera si vedno zastavljamo ci- lje. Cilj je lahko precej splošen, kot naprimer doseganje nevtral- ne okluzije na molarjih in pod- očnikih, vendar imamo na poti skoraj vedno več manjših težav. Te zahtevajo ločeno pozornost in ni vedno pametno vseh zob povezati z eno neprekinjeno žico (straight wire). Eden mojih učite- ljev je imel zanimiv rek: »Don't connect the good with the bad.« Zakaj bi premikali zobe, ki so že na želenem mestu? S tem ko jih povežemo v enoto z zobmi, ki so izven optimalne pozicije, jih iz- postavljamo stranskim učinkom in nepotrebnim premikom. Na- men tega članka je predstaviti ne- kaj prijemov, ki so lahko zanimi- vi za zobozdravnike in ortodonte. Omogočajo ciljano spopadanje s posameznimi manjšimi problemi v sklopu celotnega zobnega loka. V prvem primeru imamo podoč- nike, ki so zaradi pomanjkanja prostora izrasli višje na bukalni strani zobnega loka. Korenina je nagnjena mezialno in krona di- stalno (slika 1), poleg tega pa je zob še rotiran v mezialni smeri (slika 2). V tem primeru lahko podočnik lo- čimo od ostalih zob in ga obrav- navamo kot poseben ločen pro- blem. Za uvrstitev zoba v zobni lok rabimo le rotacijski moment v distalni smeri, ki bo premaknil korenino v smeri urinega kazal- ca. Vertikalne sile niso zaželene, saj je krona vertikalno že skoraj v zobni vrsti. Za ustvarjanje momenta/navora je zelo priročen vzvod (cantile- ver). Poleg momenta pa vzvod proizvaja tudi vertikalno silo, ki je v tem primeru nezaželjena (sli- ka 3). Daljši kot je vzvod, večji bo moment/navor, ki ga bo pro- izvedel, hkrati pa bo vertikalna sila sorazmerno majhna. Za eks- truzijo zoba zadostuje že majhna sila, zato se ji vseeno poskušamo ogniti. Ortodontsko bitko je po- trebno načrtovati tako, da bo čim manj kolateralne škode. To lahko naredimo tako, da dodamo še en vzvod na nasprotni strani zoba. Tako se vertikalni sili izničita, 1 3 6 8 2 4 7 9 11 5a 10a 10b 10c Podočnikova korenina je nagnjena mezial- no; premik korenine distalno je zahteven. Neposredna povezava podočnika z ostalimi zobmi, tudi z lahko NiTi žičko, bo izrazila neželene vertikalne sile na sosednjih zobeh, ki jih niti ne želimo premakniti. Imamo želeni moment in neželeno vertikalno silo. Aktivacija v transverzalni ravnini omogoči tudi rotacijo zoba okoli svoje osi. Segment NiTi žice v »overlay-u« in toga SS žica kot glavna žica loka. Gledano v transverzalni ravnini sta podoč- nika rotirana tudi mezialno. Vertikalni sili, ki delujeta na zob se izničita, momenta pa seštejeta. Pri zvijanju žice moramo zopet biti pozorni na interference z ostalimi zobmi. Vidna je cela sidrna enota; SS žica z upogibom (step-out) in rahlo aktivacijo drži odprt razmak med zobmi kamor se bo uvrstil podočnik. Podočnika sta že bližje svojemu končnemu položaju, vendar še vedno nista vključena v celoten lok. Viden je tudi efekt aktivacije TPA-ja v geometriji 6, ki omogoča distalno rotacijo obeh molarjev: Ricketts line prej (črtkano) in kasneje (neprekinjeno). Sliki 5a in b: Dvojni vzvod ali tako imenovani »windmill« (mlin na veter) je potrebno zviti tako, da ni interferenc ali zatikanja z zobnimi nosilci in vodilno žico ostalih zob. Potrebno je tudi izmeriti silo aktivacije na obeh straneh in iz nje izračunati navor. Več ni vedno nujno tudi bolje. Skozi deaktivacijo lahko opazujemo kako se zob premika, kot je vidno iz zgornjih dveh fotografij. 5b 10a-c: Aktiviran box loop, skica aktivacije in predvidljiv končni rezultat. Distalne ročice privarjene na TPA omogoča- jo dodatno dimenzijo premikov, ki jih samo z žico v zobnemu loku ni možno izvesti. momenta pa seštejeta (slika 4). Sile, ki ostanejo, delujejo na sidr- no enoto; to so v tem primeru vsi ostali zobje. Vertikalne sile kot stranski učinek delujejo tako, da intrudirajo molarje ter ekstrudira- jo sekalce. Ker so vsi sidrni zobje povezani med seboj s SS(stainless steel) žico, je stranski učinek lažje kontrolirati, vendar se ga moramo zavedati in spremljati med pote- kom terapije (slika 5). Tako lahko pravočasno ukrepamo in stranske učinke preprečimo. Sekalce lahko recimo z majhnimi kompozitnimi ali kovinskimi griznimi ravnina- mi spravimo v kontakt in upoča- snimo njihovo ekstruzijo. Hkrati dvignemo griz, kar olajša ravna- nje Speejeve krivulje v mandibuli (če to seveda želimo). Ostaja še problem v transverzal- ni ravnini, saj je podočnik rotiran mezialno. Tudi tukaj lahko težavo rešimo segmentirano in »mlin na veter« aktiviramo tudi v tej ravni- ni. Princip razmišljanja in aktiva- cija sta ista (slika 6). Žico »mlina na veter« je potrebno zviti tako, se ne naslanja na osta- le zobe in je le v enotočkovnem kontaktu s sidrno enoto (slika 7). Prav tako mora biti čim bolj udob- na za pacienta. Uspešnost premi- kanja korenine zoba lahko sproti spremljamo. To storimo tako, da čez nekaj tednov izmerimo akti- vacijo obeh vzvodov, ki sta se, če se je zob premaknil, deaktivirala za nekaj stopinj (slika 5). Tako spremljamo hitrost premikanja in po potrebi prilagajamo silo, ki jo je enostavno izmeriti z dinamo- metrom. Kasneje, ko je korenina že prepotovala del poti, lahko sistem spremenimo; poskusimo kaj novega. To je tisti zabavni del ortodontije. Več biomehaničnih sistemov vodi do istega cilja. Cilj moramo natančno definirati in iz- brati najprimernejši sistem. Način, kjer imamo poleg glavne vodilne toge SS (stainless steel) žice napeljano še mehkejšo NiTi (nikelj-titan) žico, ima v orto- dontskih vrstah več ljubkovalnih imen. Slišal sem za »piggy back«, »bypass«, »overlay«, verjetno jih je še precej (slika 8). Superela- stična NiTi žica se želi izravnati, zato drsi ob glavni žici ter s seboj potegne podočnik. V takem sis- temu sile ne moremo izmeriti in poljubno izbirati, zavarovati pa se moramo tudi pred stranskimi učinki na sosednjih zobeh, zato uporabljamo togo vodilno žico. Dodajmo še tretji praktični način za premikanje podočnika, ki pa je vzet iz drugega kliničnega prime- ra, a bi bil prav tako lahko upo- rabljen v primeru, ki je prikazan. »Box loop« (slika 10) je v tem primeru hkrati aktivitran za eks- truzijo in distalni nagib korenine. Elastika na obročku šestice doda še element distalizacije. Izgled je podoben vzvodu, vendar je »box loop« vpet na obeh koncih, tako na reaktivnem kot aktivnem, zato gre za statično nedetreminiran sistem, kjer prav tako ni možno preprosto izmeriti sile in momen- ta, ki jo izvaja na zob. Gotovi pa smo lahko, da ne bo stranskih učinkov na sosednjih zobeh 22 in 24. Prav tako je možno v žico zvi- ti premike, ki jih hočemo (recimo distalni nagib podočnikove kore- nine), kar ni mogoče v NiTi-ju. V prvem kliničnem primeru je bil uporabljen tudi transpalatinalni lok (transpalatal arch-TPA; slika LEGENDA: - aktivacja sistema - vektor sile, ki deluje na zob - navor / moment 68

Seitenübersicht