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Radiologie Tribune Édition Française

Radiologie Tribune Édition Française | Janvier 201622 Le diagnostic des images radioclaires ou denses,parfoismixtesdesmaxillairesrepose souvent sur le contexte clinique (volontiers douloureux),lesdonnéesradiologiquesstan- dard de l’orthopantomographie (OPT) et des clichés rétro-alvéolaires (RA) et le cone beam (CB).Celui-ci, dansbiendescasdécisif,estpar- fois insuffisant quand la lésion intéresse les parties molles, mieux explorées par le scan- ner (TDM) ou l’IRM. Dans un nombre impor- tant de cas, c’est un faisceau d’éléments in- cluant la clinique, l’imagerie, parfois la biolo- gieetsouventl’histologiequipermetd’établir lediagnostic.Enfin,lasuspiciondepathologie générale ou multifocale peut faire pratiquer unescintigraphieet/oudesexamensradiolo- giques à distance des maxillaires. La démar- che diagnostique, d’après Pasquet et Cave- zian,estrésuméesurlestableauxIetII. Techniquesradiologiques – L’OPT et les RA sont le plus souvent révéla- teurs des images radioclaires, parfois suffi- sants au diagnostic, notamment en cas d’images normales ou d’aspect caractéris- tiques dans un contexte en rapport avec l’image. – LE CBCT peut être Indispensable en cas de doutediagnostiquesurlesclichésstandard etexigeunetechniquerigoureuse: ·acquisitionenhauterésolution(voxelsde 125à200 μm)àchampmoyen(8à12 cm)et aubesoinpetitchamp(6 cm), ·avec si nécessaire reconstructions secon- daires en ultra haute résolution (UHR) avecvoxelsde80ou75 μm, ·reconstructions multiplanaires axiales, frontales et sagittales, obliques dans l’axe desstructuresettridimensionnellesaube- soin. – LE SCANNER tire ses rares indications des limitations du cone beam: artéfacts ciné- tiques rendant la lecture des images im- possible et envahissement aux parties molles d’une lésion envahissante (abcès, kyste...) Resultats Au terme de l’analyse radiologique et cone beam,  les images radioclaires peuvent être classées en quatre catégories: normales, pa- thologiques d’origine dentaire, patholo- giques d’origine extra-dentaire et aspéci- fiques(TableauI). I.Imagesradioclairesnormales Certaines images physiologiques sont sou- ventreconnuesdèsl’OPT.  – FORAMENINCISIFmaxillairemédian. – FORAMENS MENTONNIERS, typiquement des deuxièmes prémolaires mandibulaires ouàl’aplomb d’entrelesdeuxprémolaires, parfoisdoublesvoiretriples. – ZONES DE TRANSPARENCE ACCRUE, par- foisasymétriques : ·fossetteslatéralesdumaxillaire, ·ramus, corps mandibulaire, empreintes desglandessous-mandibulaires. Une déminéralisation globale mandibu- laireestengénéralsymétrique,àlalimitedu pathologique(Fig.1). – LACUNE DE STAFNE (Fig.2) Elle est peu fré- quente,correspondantàl’inclusion,dansla mandibule, de tissus graisseux et glandu- laire ectopique en relation plus ou moins étroite avec la glande sous-maxillaire homolatérale. L’OPT montre une lacune osseuse, à contoursnets,situéeentreleforamenmen- tonnier et la région angulaire, proche de la corticalebasilaire. LeCB,aubesoin,objectivesonouverturelin- guale et le respect de la corticale vestibu- laire. Exceptionnellement,encasdedoute,lasia- lographiemontreraitdesbouquetsglandu- laires « intra-osseux » en relation avec la glandesous-maxillaire. II.ImagesRadioclairespathologiques d’originedentaire 1. LES GRANULOMES ET KYSTES APICO OU RADICULODENTAIRES sont les images radioclaireslesplusfréquentes(Figs.3et4), ·souvent diagnostiqués cliniquement et parl’OPTetlesRA ; ·parfoismisenévidenceouconfirméspar leCB. Ondistinguequatreformescliniques : – Granulome apical (Fig. 3a) : granulome in- flammatoire développé dans l’espace des- modontal périapical, l’image est celle d’un croissantradio-clairbienlimitéquidevient globalementarrondiouovalaire.Sonévolu- tion spontanée se fait volontiers vers le kystepériapical. – Granulome latéral (Fig. 3b), latéroradicu- laireetgranulomeinter-radiculaire :ilssont dusàuncanalradiculairesecondaireouune fissuration volontiers iatrogène, par exem- ple due à un tenon divergent ou un forage malcontrôlé… – Résorption interne ou « granulome » interne(Fig.3c) :Favoriséparunehyperpla- sie pulpaire chronique, il est responsable d’une résorption interne de la dentine puis de l’émail qui entraîne parfois une perfora- tiondeladent.Cetaspectestnettementdis- tinguéenconebeamdesrésorptionsexter- nes,netouchantpaslapulpe,cequin’estpas toujours clair en radiologie convention- nelle. – Kyste périapical, radiculodentaire ou api- cal(Fig.4a) :c’estleplusfréquentdeskystes des maxillaires ; il est formé d’une collec- tion liquidienne contenant des cristaux ce cholestérol et bordée par un épithélium stratifiénonkératiniséetentourédeforma- tions conjonctives serrées. Inflammatoire, ilest appenduàl’apexd’unedentmortifiée oudévitalisée.Ilestsouventsous-estiméou ignoré par les radiographies convention- nelles, surtout aux molaires maxillaires où RADIOLOGIE Cone beam des images radioclaires et denses des maxillaires Tableau I:Arbre diagnostique des images claires des maxillaires (d’après Cavezian et Pasquet). Tableau II:Arbre diagnostique des images denses des maxillaires (d’après Cavezian et Pasquet). Fig.1:Déminéralisation mandibulaire bilatérale péricanalaire (entre les flèches rouges),avec élargissement du canal et du foramen mentonnier (flèche magenta).| Fig.2a:Lacune de STAFNE.Panoramique.Lacune ovalaire,angulaire gauche,au contact de la corticale basilaire,à contours nets (flèches).|Fig.2b:Lacune de STAFNE (même cas).Cone beam.Lacune ouverte en lingual,à distance de la corticale vestibulaire,à limites nettes,corticalisées(flèches).| Fig.3a:Granulomeapicalde16.Lacuneapicale(flèchesrouges)delaracinemésio-vestibulaire,enrapportavecuncanalMV2nontraité(flèchejaune).| Fig.3b:Granulomelatéralde14. Lacunepara-radiculaire(flèchesrouges),alimentéeparuncanalradiculairelatéral(flèchesjaunes).Uneautreétiologie,iatrogène(fausserouted’unforageoud’un tenon),est fréquente.|Fig.3b:Résorptioninterne (ougranulomeinterne).Lacunecentro-radiculaire(flèches),àdéveloppementcentrifuge.|Fig.4a:Kysteextensifde23àdéveloppementdistal(flèches).|Fig.4b:Dysplasiecémento-osseuseaustadeI.Lacuneapicale, sur dent vivante.L’évolution par calcification centrale puis centrifuge confirme le diagnostic. 1 2b2a 3a 3b 3c 4a 4b

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