Endo Tribune Swiss Edition No.1, 2016

18 State of the Art ENDO TRIBUNE Swiss Edition Nr. 5/2016 · 11. Mai 2016 Wurzelkanalbehandlungen inﬁzier- ter Fälle im Vergleich zu nicht inﬁzierten Fällen mit noch vitaler, aber irreversibel entzündeter Pulpa.4 Durch die Aktivierung der Spüllö- sung, wie zum Beispiel Natriumhy- pochlorit, kann der desinﬁzierende Effekt dieser Flüssigkeiten um ein Vielfaches verstärkt werden, was wiederum den Langzeiterfolg der Behandlung verbessern kann. In der zweiten Sitzung muss die medikamentöse Einlage möglichst vollständig entfernt werden, was je nach Kanalanatomie nicht einfach ist. Dies zeigen verschiedene Ex- vivo-Studien anhand eindrücklicher Micro-CT Aufnahmen.5 Besonders in Wurzelkanälen, welche einen Isthmus aufweisen oder stark ge- krümmt sind, kann die Einlage nur mit aktivierten Spüllösungen efﬁ- zient entfernt werden. Um den zusätzlichen zeitlichen Aufwand für eine Aktivierung der Spüllösungen in Grenzen zu halten, empﬁehltessich, dassdieSpüllösung vor dem Einbringen der medika- mentösen Einlage sowie zu deren Entfernung aktiviert wird. Zusätz- lich ist es sinnvoll, die Schlussspü- lung vor der Wurzelkanalfüllung nochmals zu aktivieren. Alle ande- ren Zwischenspülungen erfolgen mit der Handspülung, sollten aber den- noch sehr gründlich und regelmäs- sig, d. h. nach jeder Feile, durchge- führt werden. Wie können Spüllösungen aktiviert werden? Laser Der Einsatz von Lasern in der Endodontie wird immer wieder kon- trovers diskutiert. Eine Überlegen- heit des Lasereinsatzes zur Desinfek- tion des Wurzelkanals konnte aber im Vergleich zu konventionellen Desinfektionstechniken bisher nicht eindeutig bestätigt werden.6 Eine neuartigere Aktivierungsmethode mit einem Er:YAG-Laser, das „Pho- ton Induced Photoacoustic Strea- ming“ (PIPS) zeigt in ersten Studien jedoch eine äusserst efﬁziente Akti- vierung der Spüllösung. Mithilfe von Laserimpulsen werden energiereiche Schockwellen in die Spülﬂüssigkeit abgegeben, die sich in Bewegung setzt und wellenförmig im Kanalsys- tem ausbreitet (Acoustic Streaming). Ob diese neue, laserbasierte Aktivie- rungstechnik auch klinische Vorteile bringt,bleibtjedochabzuwarten.Ein klarer Nachteil dieser Technik ist der grosse ﬁnanzielle Aufwand, welcher der Kauf eines Lasers mit sich bringt, der letztlich einer breiten Akzeptanz in der Praxis im Wege stehen wird. Hydrodynamische Aktivierung Die hydrodynamische Aktivie- rung von Spüllösungen führt im Wurzelkanal zu Strömungsentwick- lungen, die das Debris nachweisbar besser entfernen können als die Handspülung alleine. Solche hydro- dynamischen Effekte können einer- seits mit einem turbinengesteuerten Gerät (RinsEndo, Dürr Dental), an- dererseits aber auch manuell mit einem passenden Masterpoint, der im ﬂüssigkeitsgefüllten Wurzelkanal mehrfach hoch und runter bewegt wird, erzeugt werden. Die hydro- dynamische Aktivierung von Spül- ﬂüssigkeiten zeigt im Vergleich zu anderen Aktivierungstechniken vor allem in gekrümmten Kanälen gute Resultate.7 Ultraschall Die ultraschallaktivierte Spü- lung ist unter allen Aktivierungsar- ten von Spüllösungen die Technik, die wissenschaftlich am ausgiebigs- ten untersucht wurde. Sie gilt als der heutige Goldstandard für die akti- vierte Desinfektion im Wurzelkanal. EingrosserVorteildieserTechnikist, dass Ultraschallgeräte in vielen Pra- xen ohnehin bereits vorhanden sind, die mit den entsprechenden endo- dontischen Aufsätzen für die Des- infektion des Wurzelkanals genutzt werden können. Durch die Verwen- dung glatter Ultraschallspitzen wird verhindert, dass die Wurzelkanal- wand während der Ultraschallakti- vierung zusätzlich bearbeitet wird. Dennoch kann die Spitze durch ihren Ausschlag in stark gekrümm- ten Kanälen kleine Defekte im Den- tin verursachen. Durch die Schwin- gungen,dievonderUltraschallspitze erzeugt werden, kommt es zu starken akustischen Strömungen und zur Kavitation in der Spülﬂüssigkeit, die so aktiviert wird und ihre desinﬁzie- rende Wirkung verstärkt. Der Kavi- tationseffekt beschreibt die Entste- hung von Bläschen und deren an- schliessender Implosion in einer Flüssigkeit. Um diesen Effekt erzeu- gen zu können, sind Ultraschall- geräte notwendig, die eine Schwing- frequenz von ca. 30.000Hz erzeugen. Die Ultraschallspitze muss jedoch frei im Kanallumen schwingen kön- nen, da ansonsten die Wirkung der Aktivierung stark reduziert und die Gefahr für eine Bearbeitung der Dentinoberﬂäche erhöht wird. Dies ist v.a. in sehr engen oder stark ge- krümmten Kanälen ein wesentliches Problem. Hier sollte besonders vor- sichtig vorgegangen oder ggf. auf eine andere Technik ausgewichen werden. Schall Bei einer Aktivierung der Spül- ﬂüssigkeit durch Schwingungen unter20kHzsprichtmanvonSchall- aktivierung. Der Endoactivator der Firma DENTSPLY ist wohl der be- kannteste Vertreter der Schallakti- vierung von Spüllösungen im Wur- zelkanal. Die Schwingungen der Spitze sind im Vergleich zum Ultra- schall viel tiefer und betragen nur 100 bis maximal 200 Hz. Die da- durch erzeugten Flüssigkeitsströ- mungen sind somit vergleichsweise schwach. Die Kunststoffansätze des Endoactivators sind in der Konizität und Grösse an das PROTAPER Sys- tem angepasst. Die Idee dahinter ist, dass die Spitze passend zur Aufberei- tungsgrösse ausgesucht werden soll, um durch möglichst viel Wandkon- takt und leichte Vibrationen Debris von der Wurzelkanalwand zu lösen. Die Efﬁzienz des Endoactivators ist in der wissenschaftlichen Literatur nicht immer eindeutig und deshalb umstritten, meist jedoch schneidet der Endoactivator schlechter ab als die ultraschallaktivierte Desinfek- tion. An der IDS in Köln 2015 stellte die Firma VDW ein neues Instru- ment zur Schallaktivierung von Spüllösungen im Wurzelkanal vor. Eine Polyamidspitze („EDDY“) kann auf den Airscaler geschraubt werden und aktiviert die Spüllösung im Wurzelkanal somit ebenfalls durch Schall. Die ﬂexible Spitze schwingt allerdings mit einer deut- lich höheren Frequenz von ca. 5.000 bis 6.000 Hz. Der Name „EDDY“ kommt aus dem Englischen und be- deutet übersetzt so viel wie „Wirbel“, „Strudel“ oder „Kehrwasser“ und soll starke Strömungen im Wurzel- kanal erzeugen. Die Idee dahinter stammt von Dr. Winfred Zeppen- feld, einem Zahnarzt, der mit der Unterstützung von VDW ein praxis- reifes Produkt auf der IDS präsentie- ren konnte. „EDDY“ wird steril im einzeln verpackten Blister geliefert und ist als Einwegprodukt gedacht, sodass man immer mit einem neuen Instrument im Kanal arbeitet und der Aufwand der Reinigung und Ste- rilisation entfällt. Da das Polyamid deutlich weicher ist als das Dentin, können die Wurzelkanalwände im Vergleich zu starreren oder metalli- schen Instrumenten, wie sie bei der Ultraschallaktivierung Anwendung ﬁnden, nicht beschädigt werden. Erste In-vitro-Untersuchungen zei- gen, dass neben der rein akustischen Strömung auch zusätzliche Kavitati- onseffekte entstehen können. Dies ist jedoch nur dann möglich, wenn die Flexibilität der Spitze gut mit der Schwingungsrate des Airscalers ab- gestimmt ist. Durch ihre Flexibilität kann die Spitze auch im gekrümm- ten Wurzelkanal bis auf die ge- wünschte Länge eingebracht und trotz Wandkontakt aktiviert werden, ohne dass der ﬂexible Ansatz wesent- lich in der Schwingungsfrequenz ge- hemmt wird. Der Hersteller emp- ﬁehlt, die Spitze bis kurz vor Arbeits- länge in den Kanal einzubringen und erst dann zu aktivieren. Eine Akti- vierung ausserhalb des Wurzel- kanals führt durch den starken Aus- schlag zur Fraktur der Spitze. Eine leichte Auf- und Abbewegung ver- stärkt die Strömungen im Kanal und verhindert, dass die Spitze im Kanal klemmt. Wie bei der Ultraschallakti- vierung können durch die starken Schwingungen Aerosole oder klei- nere Spritzer entstehen, weshalb der Patient mit entsprechenden Mass- nahmen (Kofferdam, Schutzbrille und Kleiderschutz) vor den Spülﬂüs- sigkeiten geschützt werden sollte. Diese Schutzvorkehrungen sind al- lerdings bei jeder Wurzelkanalbe- handlung und v. a. bei jeglicher Ver- wendung von Natriumhypochlorit, insbesondere bei der aktivierten Spülung, dringend empfohlen. Klinische Erfahrungen An der Universität Basel wird „EDDY“ seit mehr als einem Jahr kli- nisch angewendet. Die Applikation miteinemAirscaler,derdirektander Turbine der Behandlungseinheit an- gebracht wird, ist einfach und un- kompliziert. Zusätzliche Geräte sind nicht nötig. Nach der aktivierten Spülung mit „EDDY“ im Anschluss an die Aufbereitung oder die Entfer- nung der medikamentösen Einlage ist unter dem Operationsmikroskop eine efﬁziente Säuberung der Kanäle erkennbar, die sich zumindest op- tisch ähnlich darstellt wie nach einer Ultraschallaktivierung (Abb. 1a–d). Das Einbringen der Spitze kann an- fänglich aufgrund der Länge des Ins- truments etwas Mühe bereiten. Al- lerdings kann die Spitze durch leich- tesVorbiegenauchinschwerzugäng- liche Kanäle eingebracht werden. Die Orientierung an der Arbeits- länge ist dank den am Instrument angebrachten Rillen möglich und eine Überinstrumentierung kann so einfach vermieden werden. Eine zu- sätzlicheMarkierungmiteinemwas- serfesten Stift kann die Längenkon- trolle noch vereinfachen (Abb. 2). Wichtig ist, dass bei der Anwendung von „EDDY“ sowohl der Kanal als möglichst auch das Pulpakavum mit Spülﬂüssigkeitgefülltsind,damitge- nügend Flüssigkeit aktiviert wird. Spritzt Flüssigkeit aus dem Kavum, kann die Assistenz Spüllösung nach- füllen.DieAktivierungsowiedasan- schliessende vollständige Rausspü- len der oftmals stark eingetrübten Flüssigkeit werden so lange wieder- holt, bis die aus dem Kanal gespülte Lösung klar ist. Grundsätzlich sollte das Spülprotokoll bei schwierigen Wurzelkanalanatomien und bei inﬁ- zierten Fällen intensiviert werden. Fazit Die Aktivierung der Spüllösung ist ein Teil der modernen Endo- dontie und der wahrscheinlich ent- scheidendste Arbeitsschritt für eine erfolgreiche Wurzelkanalbehand- lung. Die Polyamidspitze „EDDY“ bietet eine unkomplizierte Mög- lichkeit, Spüllösungen ohne hohen zusätzlichen Material- oder ﬁnan- ziellen Aufwand zu aktivieren. Die Anwendung zeigt klinisch eine ef- fektive Aktivierung der Spülﬂüssig- keit und eine bessere Debris- Entfernung aus dem Wurzelkanal- system als mit alleiniger Handspü- lung. Allerdings bleibt auch hier abzuwarten, ob dieser Effekt in wis- senschaftlichen Studien bestätigt werden kann. ET Infos zum Autor Kontakt OA Dr. med. dent. Mauro Amato Klinik für Parodontologie, Endodontologie und Kariologie UZB-Universitätszahnkliniken Hebelstr. 3 4056 Basel, Schweiz Tel.: + 41 61 2671259 mauro.amato@unibas.ch 1c 1d Abb. 1c: Herausspülen der getrübten Flüssigkeit mit der Handspülung. – Abb. 1d: Klinisch saubere Wurzelkanäle. 1a 1b Abb. 1a: „EDDY“ im ﬂüssigkeitsgefüllten Zahn. – Abb. 1b: Aktivierung der Spülﬂüssigkeit mit „EDDY“. 2 Abb. 2: Längenmarkierung mit einem wasserfesten Stift. Í Fortsetzung von Seite 17 Literatur Tel.: + 41612671259

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