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today ADF Paris Nov. 24, 2016

zoom ADF Paris 2016 · 24 novembre 19 lules osseuses. Ces facteurs dont la libération s’effectue par déminéralisation du matériau déclenchent la cascade biologique nécessaire à la formation osseuse et peuvent être à l’ori- gine de la différentiation des cellules souches en cellules osseuses. Indications des biomatériaux de substitution osseuses Dans cet article par biomatériaux nous évo- querons les matériaux de substitution osseuse. Le champ d’utilisation des biomatériaux ne cesse de s’élargir ; Non seulement nous cherche- rons à combler les poches inter dentaires et lé- sions en parodontologie, à réparer les pertes de substances en chirurgie orale (résections api- cales, exérèses de kystes, extractions dentaires) mais aussi à reconstruire un os précédemment perdu dans l’optique de remplacer les dents ab- sentes par des implants. Les matériaux actuellement disponibles sont nombreux ayant pour chacun des indications, des avantages et des limites. Les connaissances sur ces substances sont elles mêmes en évolu- tion au même titre que la législation. Il semble donc intéressant d’évoquer de fa- çon non exhaustive des situations cliniques et certaines options de traitements. Cas de l’extraction, implantation et mise en charge immédiates En règle générale dans le cas des extractions dentaires ou quelconque acte chirurgical, la ges- tion minutieuse et conservatrice des tissus sera préférée à toute régénération ultérieure. Il s’agit donc de protéger au mieux le capital osseux et de respecter les règles élémentaires de préser- vation tissulaire tant en terme d’incisions que de décollement ou de sutures. L’extraction implantation immédiate est pos- sible quand : – Le volume osseux péri radiculaire le permet, un minimum de 3 mm d’os est indispensable pour assurer une bonne stabilité apicale de l’implant – L’alvéole de la dent est de faible diamètre pour permettre un maximum de contact de l’im- plant avec les parois osseuses – Les tables osseuses non altérées par un fac- teur iatrogène (fracture, problème parodon- tal…) – Le biotype gingival le permet – La pose de l’implant et l’émergence du pilier sont possibles en situation plus palatine que la racine. Un comblement du hiatus vestibu- laire par des biomatériaux contiendrait la ré- sorption osseuse. Un bilan radiologique précis (scanner ou cone beam) est nécessaire afin d’évaluer tous ces paramètres et de planifier la chirurgie. La mise en charge immédiate est parfois possible; une prothèse provisoire fixée implan- to-portée (unitaire, partielle ou totale) sera po- sée le même jour ou sous un délai très bref permettant de restaurer l’esthétique et la fonc- tion. La motivation du patient est primordiale. En fonction de la situation clinique, des forces occlusales et risques de surcharges (es- paces prothétiques réduits ou bruxisme, occlu- sion serrée…) de pathologies particulières pou- vant influencer le processus d’ostéointégration (guérison osseuse plus ou moins altérée) Il est à noter qu’une hygiène rigoureuse est requise. Dans le cas ou la stabilité primaire ne peut être obtenue, une régénération osseuse s’avère nécessaire. Nous avons toujours appris « qu’il ne peut y avoir de bonne greffe sans bon lit ni bonne cou- verture ». Cet adage, peut être un peu désuet, a au moins le mérite de fixer certaines règles. Pas de biomatériaux : – dans un site infecté – dans un site mal vascularisé – sans immobilisation correcte – sans bonne couverture et protection correcte du site. Plus simplement, connaître les gestes de base de la chirurgie nous mettra à l’abri d’un grand nombre de complications et nous permet- tra de tirer pleinement bénéfice de nos maté- riaux. Plusieurs types de matériaux sont utilisés comme canevas à la future colonisation cellu- laire et tissulaire : des céramiques naturelles ou synthétiques mimant la composition chimique de la phase minérale de l’os. Le tissu osseux pré- sente une phase organique et une phase miné- rale, cette dernière prenant la forme de phos- phate de calcium apatitique (les deux tiers du poids sec de l’os). Les biomatériaux synthétiques les plus utili- sés pour le comblement des défauts osseux sont l’hydroxyapatite HA, les phosphates trical- ciques TCP, les produits biphasés (association d’HA et de TCP), espèces minérales de la fa- mille des phosphates. Ils peuvent être préparés sous forme de blocs, de granules mélangés ou non au collagène. Les bio-verres présentent aussi des propriétés conductrices intéressantes. La maîtrise de la densité, de la taille des gra- nules, de la porosité et de l’interconnexion des pores (surface spécifique développée) détermi- nera le comportement du matériau in vivo. Les biomatériaux d’origine naturelle se rap- prochent de cette phase minérale et sont de pro- venances diverses : – de la même espèce que l’humain (allogé- niques) ou – d’une espèce différente (xénogéniques) : L’os bovin, porcin ou équin céramisé ou l’exosque- lette de corail (porites), un carbonate de cal- cium aux propriétés ostéoconductrices et biomécaniques intéressantes. Ces matériaux subissent une série de traite- ments chimiques et physiques pour assurer une innocuité totale éliminant ainsi, dans les connaissances actuelles de la science, tout risque de transmission virale. Qualités du biomatériau : porosité et résorbabilité : Le biomatériau sert de support physique sur lequel des cellules adhèrent, migrent, profi- lèrent et se différencient. Il est poreux et résor- bable. La porosité du matériau est un des élé- ments clés du succès. Son volume de porosité (volume de vide à l’intérieur) ou surface spéci- fique développée, la taille des pores et leur in- terconnexion ont une influence majeure sur la capacité du matériau implanté à se vasculariser et se résorber progressivement. Il est fondamen- tal que la résorption du biomatériau et la néo- formation osseuse s’effectuent de façon conco- mitante. En effet, si le matériau-support se dé- grade trop vite, il ne servira pas de support à la formation osseuse et l’on obtiendra un tissu fibreux impropre à une réhabilitation implan- to-portée. A l’inverse, s’il se dégrade trop lente- ment, la persistance du biomatériau au sein du défaut osseux va empêcher la formation os- seuse par manque de place. Le comblement des défauts osseux, le choix de la technique chirurgicale et du matériau doivent se discuter en fonction de : – la taille du défaut – sa situation : intra cavitaire ou effondrant les parois osseuses (évaluations des parois at- teintes) – l’incidence esthétique et fonctionnelle – l’intégrité des tissus de recouvrement, tissu gingival et plus particulièrement le périoste qui joue un rôle primordial dans l’apport vas- culaire au matériau greffé – la vascularisation du site receveur... Les pertes de substance de la région alvéolo-dentaire En présence de lésions osseuses ou suite à des extractions les tissus alvéolaires durs et mous subissent des altérations tridimension- nelles et structurelles. La plupart de ces modifi- cations surviennent les premiers mois qui suivent les extractions. Dans un défaut inter dentaire circonscrit, Il est illusoire de penser pouvoir recréer un os stable plus coronaire que l’attache épithéliale des dents bordant l’édentement (comblement au contact d’une racine adjacente dénudée). De plus le résultat obtenu dépendra en grande par- tie de la bonne gestion tissulaire et de l’immobi- lisation du greffon. Il faudra dans tous les cas éviter toute pression des prothèses amovibles et limiter au maximum les facteurs iatrogènes (ta- bac, alcool…). A travers quelques cas cliniques, nous allons discuter des plans de traitements et des proto- coles choisis dans la gestion tissulaire des dé- fauts. La régénération osseuse guidée: En présence d’un défaut osseux, une régéné- ration osseuse guidée peut être envisagée. Le principe de la technique proposée par Buser et son équipe en 1993, consiste à placer le bioma- tériau, quelle que soit son origine, dans le site à recréer. Une membrane de régénération galbant et recouvrant le dit matériau permettrait d’iso- ler les cellules gingivales à prolifération plus ra- pide que les cellules osseuses du site corrigé. Les membranes le plus souvent utilisées sont résorbables avec des durées de désintégration variables. Une fois la cicatrisation osseuse et l’intégration des matériaux terminées un nou- veau volume osseux est crée. La pose d’implants dans un environnement volumétrique et un axe prothétique convenables peut être envisagée. Les conditions sinéquanones d’une bonne régé- nération sont le milieu cohésif du biomtériau sur la surface implantaire et la fermeture étanche légèrement compressive mais non ten- sive sur le matériau. Lors d’extractions dentaires, cela permet- trait également d’éviter une fonte osseuse ; la cicatrisation osseuse peut se faire simultané- ment à l’intégration implantaire, dans de bonnes conditions, ce qui permettrait de réduire les étapes chirurgicales et d’éviter l’effondrement du volume osseux. Fig. 1 : Panoramique mettant en évidence la fracture horizontale radiculaire de la 21. Fig. 2 : Aspect cli- nique avant l’ extraction de 21. Fig. 3 : Extraction mi- nutieuse préservant les tables osseuses. Fig. 4 : Loge- ment implantaire plus palatin que l’alvéole dentaire. Fig. 5 : Comblement du hiatus en vestibulaire de l’im- plant. Pilier provisoire et mise en charge immé- diate. Fig. 6 : Aspect tissulaire en fin de cicatrisa- tion. Fig. 7 : Stabilité osseuse péri-implantaire. Fig. 8 : Réalisation prothétique finale. 1 1 2 3 4 5 6 7 8 Cas d’extraction implantation et mise en charge immédiates 1 2 3 4 Cas de régénération osseuse guidée ROG

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