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ePaper created 2017-01-26, 09:25:38 | version 1.38.0
CAS CLINIQUE Radiologie Tribune Édition Française | Janvier 2017 29 surons un niveau de soins inégalé en pra- tique dentaire traditionnelle. Lors de l’élaboration d’un plan de traite- ment, il est impératif d’interroger le patient afin de bien faire la distinction entre ses dé- sirs et ses besoins. Je l’informe, j’obtiens son consentement éclairé et j’évalue complète- ment tous les facteurs de risque suscep- tibles d’influer sur le résultat du traitement. L’évaluation psychologique d’attentes irréa- listes, la capacité d’appréhender la nature de la pathologie existante et ce qu’il y a lieu de faire pour améliorer l’état des dents peuvent avoir une incidence sur la décision de traiter ou non le cas. L’imagerie et l’entre- tien avec le patient m’aident à décider si oui ou non je vais me charger du traitement. Je fais de chaque patient une priorité absolue et je passe le temps nécessaire à expliquer les résultats, à présenter les solutions de traitement et à répondre aux questions. Les cas suivants sont des exemples qui il- lustrent clairement la différence apportée par l’imagerie 3D et les avantages que cette technologie peut offrir à tous les cabinets dentaires. Un fait important à noter est qu’avant l’acquisition du scanner à faisceau conique GALILEOS, je n’avais pas la confiance nécessaire pour proposer ces ser- vices dans mon cabinet et j’adressais ces types de patients à des spécialistes. Cas 1 – Le patient réticent Ce cas est un exemple de patient qu’il au- rait été insensé de traiter sans les avantages de l’imagerie 3D et j’aurais fait courir au pa- tient un risque inutile de lésion en raison des limi- tations anatomiques exis- tantes et des attentes de ce patient. Cet homme âgé de 52 ans s’est présenté à mon cabinet en vue d’un traitement implantaire le 5 novembre 2013. Il était en bonne santé, ses anté- cédents médicaux indi- quaient bien une hypertension mais parfai- tement contrôlée. Il ne présentait aucune contre-indication à un traitement dentaire. Le patient a exprimé clairement son sou- hait de traiter son problème d’édentement plural par des éléments prothétiques, fixes uniquement, mais n’a pas caché son anxiété vis-à-vis de la chirurgie requise pour rem- placer les quatre dents manquantes dans le quadrant inférieur droit. Lors de dernier traitement dentaire, la canine inférieure droite (dent 43) avait été extraite (plus de 6 mois auparavant) et une greffe osseuse avait été réalisée simultanément pour pré- server et préparer la crête alvéolaire en vue du remplacement de la dent. Il était égale- ment peu disposé à être « totalement as- sommé » afin de faciliter la chirurgie et re- fusait toute greffe osseuse supplémentaire. Nous avons commencé par un examen clinique et radiographique classique. Sur le plan clinique, la crête était apparue étroite dans la zone des 1e et 2e prémolaires infé- rieures droites (dents 44 et 45), mais le tissu crestal était kératinisé (Figs. 1–3). Le patient avait fait plus d’une heure de route pour ve- nir au cabinet dentaire et il savait que nous étions partisans de la chirurgie implantaire guidée sans lambeau lorsque cela était pos- sible. Je lui ai expliqué les avantages et les risques associés à ce type de chirurgie, les avantages étant la pose rapide, sûre et pré- cise des implants et un temps de cicatrisa- tion postopératoire pratiquement sans complications. La valeur diagnostique des radiographies périapicales numériques 2D prises s’avérait cependant insuffisante. Il n’existait aucune certitude quant à l’empla- cement exact du nerf alvéolaire inférieur ou de la concavité linguale dans la zone mo- laire. Conscients du problème, nous en avons parlé et le patient a accepté de passer une imagerie Cone Beam pour évaluer plei- nement la situation réelle et de déterminer si l’on disposait d’un volume osseux suffi- sant pour réaliser la chirurgie implantaire guidée. C’est dans de tels cas que mon scanner à faisceau conique devient un outil inesti- mable car aucun autre appareil de radiolo- gie disponible au cabinet dentaire n’est en mesure de fournir les informations atten- dues. Une TDM dans un cadre médical pour- rait donc être nécessaire, ce qui expose le patient à une dose de rayonnement beau- coup plus élevée et n’est réalisable que dans un autre centre d’imagerie. À l’évidence, je ne peux pas traiter un patient sans savoir si l’anatomie osseuse existante était adéquate et apte à recevoir un implant dentaire cor- rectement positionné dans un os solide. Le patient envisageait le remplacement des quatre dents par deux implants et un bridge. Cette solution n’était pas appropriée en raison de la longueur mésio-distale éden- tée laissée par les dents manquantes. La crête au niveau des dents 45 et 46 présentait une perte osseuse verticale et vestibulaire. En raison de l’occlusion, du nombre de dents manquantes et de la position dans l’arcade dentaire inférieure droite, je pensais qu’il serait nécessaire de poser un minimum de trois implants pour assurer la rétention d’un bridge fixe à 4 unités. Acquisition 3D de l’anatomie Le scanner GALILEOS de Sirona effectue une révolution autour de la tête du patient en 14 secondes. Ce temps est suffisant pour acquérir les images de toute l’anatomie maxillo-faciale et les données permettent de reconstruire un plein volume qui peut être évalué en quelques minutes. Mon pa- tient et moi-même avons examiné les images 3D sur un grand écran d’ordinateur placé dans ma salle de réunion. J’avais la possibilité de placer trois implants virtuels dans l’os résiduel en évitant le nerf alvéo- laire inférieur, le foramen mentonnier et la concavité linguale. Le patient a pu claire- ment visualiser le déroulement de la procé- dure dans sa mâchoire. Dans ce cas, l’os ap- paraissait apte à recevoir 3 implants en- do-osseux qui pouvaient être surmontés par un bridge fixe à 4 unités (Figs. 4–7). Pour récapituler donc, mon patient était peu disposé à subir une chirurgie implan- taire avec lambeau classique et refusait une nouvelle greffe osseuse en vue d’augmenter le volume osseux, mais il pouvait prétendre à une chirurgie implantaire guidée sans lambeau ou avec lambeau minimal, ce qui le rassurait et l’incitait à accepter le traite- ment proposé lors de notre première visite et le plan de traitement élaboré au cours de cette même visite. Cette première étape est essentielle pour gagner la confiance du pa- tient et obtenir son acceptation du plan de traitement dès sa première visite. S’il n’est pas convaincu que je puisse réaliser le trai- tement tel que je l’ai décrit, sous anesthésie locale et sans nouvelle greffe osseuse, il ne reviendrait pas. Lors de la préparation d’une chirurgie im- plantaire guidée, il est nécessaire de fabri- quer un guide chirurgical par ordinateur, en fonction du modèle de restauration prothé- tique qui permettra au patient de retrouver la forme et la fonction de ses dents. Je suis en mesure d’en élaborer le plan sur la base de l’os disponible et des futures positions des éléments prothétiques. Nous avons donc réalisé des modèles d’étude et les avons dupliqués afin que le la- boratoire puisse fabriquer un wax-up des quatre dents manquantes pourvues d’une face occlusale adéquate. J’ai dupliqué le wax-up et préparé un moulage par aspira- tion Omnivac représentant les couronnes dans les positions planifiées. J’y ai introduit une résine acrylique radio-opaque dans la zone des dents 44–47 et fixé une plaque SICAT pour mordu occlusal avec de la résine acrylique. Cette plaque sert de base pour le guide ra- diologique porté par le patient durant l’ima- gerie Cone Beam. Il est nécessaire d’effec- tuer le balayage avec une plaque pour mor- du occlusal de marque Sirona fixée sur la denture du patient afin que SICAT puisse fu- sionner les données d’imagerie 3D et de la denture du patient. Je peux alors placer les implants virtuels dans leur meilleure posi- tion par rapport aux couronnes planifiées et au volume osseux présent. Après le passage du scanner, un plan im- plantaire définitif a été élaboré de façon à reproduire les dimensions réelles des im- plants NobelActive dont la pose est prévue au moment de la chirurgie. Sirona fournit un vaste répertoire dans lequel les clients peuvent choisir le fabricant d’implants de leur choix. Ceci m’apporte la garantie que mon plan de traitement sera correctement réalisé au moyen des ostéotomies corres- pondant à mes spécifications lors de la vi- site prévue pour la chirurgie. Un niveau de précision submillimétrique entre le plan et la réalité est un net avantage découlant de meilleures fonctionnalités d’imagerie et d’un plan de traitement poussé. J’ai envoyé les données d’imagerie Cone Beam et un moulage de la denture du pa- tient à SICAT qui en a effectué un balayage optique et les a intégrés à mon plan implan- taire afin de pouvoir fraiser et fabriquer le guide chirurgical. Deux semaines après, j’ai reçu un guide chirurgical SICAT Classic- Guide parfaitement adapté qui allait servir au cours de la chirurgie implantaire guidée du patient. Le système SIRONA est le seul système complet qui ne requiert aucun logiciel four- ni par une tierce partie ou un autre fabri- cant pour la fabrication des guides chirurgi- caux. Les Figures 8–10 montrent les im- plants virtuels posés au niveau des sites dentaires 44, 46 et 47. Il convient de noter la mesure prise en vestibulo-lingual au niveau du site dentaire 44 et les limitations anato- miques découlant des concavités linguales présentes au niveau des sites dentaires 46 et 47. Certains compromis ont été nécessaires pour assurer la réussite prévisible et sans faille de nos implants sur le long terme. Ils ont été dictés par les limitations anato- miques osseuses présentes et le refus de toute nouvelle greffe osseuse par le patient. Chirurgie implantaire La visite prévue pour la chirurgie a été fixée et j’ai prescrit un e cure d’amoxicilline 500 mg que le patient devait commencer deux jours avant sa chirurgie implantaire et terminer entièrement. Le patient s’est pré- senté le 9 janvier 2014. Il était anxieux mais prêt à poursuivre son traitement implan- taire. Une anesthésie locale du nerf alvéo- laire inférieur a été administrée et était as- sez efficace pour produire un profond effet anesthésiant durant notre traitement. Les ostéotomies ont été accomplies en temps voulu et trois implants NobelActive (Nobel Biocare) ont été posés comme prévu. Le site dentaire 47 a été traité par une ap- proche sans lambeau mais je souhaitais en- core examiner le site dentaire 44 afin de m’assurer que ma préparation était parfai- tement réalisée. Le site dentaire 46 nécessi- tait un lambeau pour déplacer le tissu kéra- tinisé d’une position linguale vers une posi- tion vestibulaire. Des mini lambeaux ont ainsi été nécessaires pour les implants des sites dentaires 44 et 46 qui ont été posés se- lon une technique en deux temps, impli- quant un désenfouissement ultérieur afin d’exposer la plateforme durant la prise d’empreinte. La chirurgie s’est bien déroulée et le patient a toléré la visite d’une heure sans aucun problème. Après l’intervention, il a déclaré n’avoir ressenti aucune douleur et n’avoir jamais réalisé à quel point ce trai- tement était simple. Il a été capable de re- prendre toutes ses activités habituelles im- médiatement et sans aucune restriction. Mes années d’expérience m’ont apporté les compétences nécessaires pour prendre en charge ces patients et leurs chirurgies selon une approche rapide et pratiquement atrau- matique, permettant une réduction des problèmes postopératoires et des délais de cicatrisation par rapport aux chirurgies im- plantaires classiques à grand lambeau. No- tez la concordance parfaite du plan et de la réalité dans mes radiographies périapicales (Fig. 11). Nous avons attendu le temps nécessaire pour obtenir l’intégration sans incident de ces implants et le patient est revenu pour une empreinte implantaire qui marquait le début de la phase de restauration (Fig. 12). J’ai également placé des piliers provisoires et fabriqué un bridge provisoire à 4 unités en résine bisacrylique Luxatemp (DMG) ne transmettant que de légères forces occlu- sales. J’ai ensuite renvoyé le patient chez lui après lui avoir recommandé d’absorber des aliments de consistance variée qui com- menceraient à placer les implants sous 8 10 9 11 12 Radiologie Tribune Édition Française | Janvier 201729 810 1112