Radiologie Tribune Édition Française No.1, 2017

CAS CLINIQUE Radiologie Tribune Édition Française | Janvier 2017 30 charge. Le laboratoire dentaire a fabriqué des piliers sur mesure et une armature mé- tallique qui a été essayée et acceptée pour le bridge ﬁxe déﬁnitif. Un bridge ﬁxe d’aspect très naturel, bien adapté et ne transmettant que de légères forces occlusales a été mis en place le 13 mai 2014. Cette phase de traite- ment s’est terminée sur un patient très sa- tisfait, ayant vécu une expérience très posi- tive de son traitement implantaire (Figs. 13 et 14). On pourrait se demander si un guide chirurgical est bien nécessaire. Son utili- sation est standard dans mon cabinet dentaire. Un spécialiste hautement expéri- menté pourrait peut-être s’en passer, mais un chirurgien-dentiste omnipraticien ou moins expérimenté certainement pas. Un guide garantit prévisibilité, sécurité, et ré- duction des possibilités de lésion chez nos patients. Le traitement s’est révélé une réussite sur bien des plans. En premier lieu, nous avons géré l’anxiété du patient en lui offrant une expérience très positive du traitement im- plantaire, sans complications postopéra- toires et sans réaction indésirable. Deuxiè- mement, mon patient a retrouvé une den- ture complète qui devrait s’inscrire dans la durée. Troisièmement, le bridge à 4 unités se fondait harmonieusement dans la den- ture naturelle encore présente et l’occlusion était contrôlée grâce à une réduction des surfaces vestibulo-linguales, la création de légers points de contact centrés et l’absence de prématurité dans les mouvements laté- raux. Quatrièmement, le tissu kératinisé ré- sultant était présent sans saignement pos- topératoire, gonﬂement ou douleur. Finale- ment, ce patient satisfait et reconnaissant a retrouvé la santé grâce à un traitement qui s’est déroulé tout simplement comme prévu. Les trois cas suivants peuvent être regrou- pés vu qu’ils possèdent tous un point com- mun. Chaque patient souffrait d’une légère gêne et deux d’entre eux avaient été exami- nés par d’autres chirurgiens-dentistes, qui avaient soit refusé de les traiter soit n’avaient jamais diagnostiqué un problème. Ces trois patients ont reçu un traitement si- milaire dans mon cabinet dentaire. Une anamnèse et des évaluations diagnostiques classiques ont été réalisées et aux ﬁns d’ob- tenir une image plus complète de leur pro- blème, il leur a été recommandé de passer une tomographie volumique à faisceau co- nique permettant d’obtenir de meilleures images, ce qu’ils ont accepté. Cas 2 – L’incisive centrale supé- rieure, mais qu’attendez-vous ? Dans ce cas, le diagnostic et le plan de trai- tement remontaient à 2009, mais cette pa- tiente consultait également un parodon- tiste qui assurait le suivi de sa santé bucco- dentaire dans le cadre de visites à visée pro- phylactique. Ce praticien ne voulait pas intervenir sur des dents déjà compromises par une perte de l’os parodontal et pour les- quelles le pronostic s’avérait de plus en plus mauvais. J’ai abordé le sujet de l’extraction d’une des incisives centrales supérieures présentant une atteinte parodontale ; heu- reusement, la patiente a accepté de passer une imagerie Cone Beam, plus performante, qui a été réalisée le 14 juin 2010. L’incisive centrale supérieure gauche (dent 21) faisait l’objet d’une longue histoire, notamment une chirurgie parodontale, un rapport couronne-racine insufﬁsant, une extrusion et une augmentation de la mobi- lité (Figs. 15 et 16). Des radiographies périapi- cales ont révélé clairement la composante horizontale de la perte osseuse associée à cette dent mais pas l’ampleur de la perte os- seuse dans les autres dimensions. Je pensais qu’une perte osseuse plus importante com- promettrait également les dents adjacentes si elle restait sans traitement. L’évaluation de l’imagerie Cone Beam a nettement mon- tré une corticale vestibulaire extrêmement mince (Fig.17). Le plan de traitement a été élaboré sur la base de ces informations diagnostiques, et une solution ﬁxe a été proposée pour res- taurer le site dentaire 21 après l’extraction. Pour ce traitement, nous savions qu’une ex- traction et une greffe osseuse seraient né- cessaires avant toute implantation. La pose d’un implant s’avérait impossible sans greffe osseuse. Le traitement a été effectué le 27 juillet 2010. J’ai extrait la dent 21 et placé un gref- fon osseux INFUSE (Medtronic) au niveau de l’alvéole, de la paroi vestibulaire et de la crête. INFUSE est une protéine de la mor- phogenèse osseuse, aussi appelée protéine BMP2 humaine recombinante, qui a été bien tolérée par cette patiente et n’a entraî- né chez elle aucune complication (Figs. 18– 21). Une dent prothétique amovible en ré- sine acrylique a été fabriquée et insérée im- médiatement après la suture. La cicatrisa- tion s’est déroulée sans aucun incident et le 21 décembre 2010, une nouvelle imagerie 3D a été réalisée après avoir mis en place un guide radiologique radio-opaque. Celui-ci a été utilisé pour évaluer le résultat de la greffe osseuse INFUSE, planiﬁer la position de l’implant virtuel et fabriquer un guide chirurgical (Figs. 22 et 23). Une déclaration de position de l’American Academy of Oral and Maxillofacial Radiolo- gy (AAOMR) datant de 2012 recommandait l’utilisation de l’imagerie 3D pour toute pla- niﬁcation d’implant dentaire. L’os s’est régé- néré sufﬁsamment pour recevoir un im- plant NobelActive 3,5 x 13 mm dans le site prévu, ce qui permettrait d’éviter le canal in- cisif et d’assurer le positionnement correct de cet implant dans les 3 dimensions, et par conséquent d’augmenter la longévité de la dent prothétique. Implantologie guidée sans lambeau La chirurgie implantaire guidée sans lam- beau a été réalisée le 25 janvier 2011 au moyen d’un guide chirurgical SICAT. Une chirurgie sans lambeau réduit les complica- tions inﬂammatoires inhérentes à une chirurgie classique avec lambeau. La phase postopératoire de la patiente s’est déroulée sans incident, gonﬂement ou douleur. Elle a continué de porter l’élément prothétique amovible provisoire jusqu’à l’intégration complète de l’implant. Le couple de serrage initial était de 35 Ncm et une bonne stabilité a été obtenue dans l’os régénéré. Un délai de trois mois a été accordé pour parvenir à une totale intégration. Un pilier ATLANTIS (Dentsply) sur mesure a été fabriqué numériquement puis sur- monté d’une couronne qui a été scellée le 26 avril 2011 avec un ciment pour implant Premier. Tout le traitement s’est déroulé sans aucun incident ni complication et a mené à une restauration esthétique et fonc- tionnelle qui a comblé les attentes de la pa- tiente. Vous pouvez observer à quel point le traitement réel concorde avec le plan virtuel sur l’image postopératoire (Figs. 24 et 25). Ce cas dénote bien l’importance de la diffé- rence apportée par l’imagerie 3D lors d’une planiﬁcation de traitement dans une zone intéressée par l’esthétique. Elle vous permet de connaître entièrement l’anatomie du site traité avant toute chirurgie sur le patient et vous mène à la réussite du traitement. Ce cas est un bon exemple de la façon dont un traitement complexe se transforme en in- tervention routinière et facilement réali- sable (Figs. 26–30). 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 24 23 25 27 26 28 29 30 1314151617 1819202122 2325 26282930

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