Radiologie Tribune Édition Française No.1, 2017

CAS CLINIQUE Radiologie Tribune Édition Française | Janvier 2017 32 Cas 3 – L’imagerie 3D révèle des dents condamnées Les deux cas suivants sont devenus mon- naie courante dans mon cabinet dentaire. Un patient vient me consulter car il ressent une gêne et le diagnostic de la cause néces- site un examen ciblé et une radiographie périapicale. La qualité d’une radiographie bidimensionnelle est insufﬁsante pour dé- terminer l’étendue de la lésion périapicale ou parodontale par rapport à celle d’une image 3D. Les images périapicales et 3D que je vous présente ici serviront à illustrer la si- tuation avant et après le traitement effectué pour éliminer le tissu gravement lésé et remplacer les dents extraites. Une patiente s’est présentée à mon cabi- net dentaire après avoir été suivie durant 12 ans par un autre chirurgien-dentiste dans le cadre de visites périodiques destinées à contrôler l’hygiène buccodentaire. Le motif principal de sa consultation était une gêne dans la mâchoire inférieure droite. La pa- tiente la ressentait lorsqu’elle mâchait et cette gêne la tourmentait depuis plusieurs mois. Son ancien praticien n’avait décelé au- cun problème et continuait à se limiter à de simples contrôles routiniers de l’hygiène buccodentaire. Je l’ai examinée et observé un piège à aliments entre les dents 46 et 47. Une image numérique périapicale prise avec le capteur radiologique intraoral Schick 33 a révélé une carie distale dans la dent 46 (Fig.31). Les dents 46 et 47 avaient été traitées par voie endodontique plus de 15 ans aupa- ravant et la zone périapicale ne laissait ap- paraître aucun détail particulier. Au cours de l’examen parodontal, j’ai dé- couvert une poche de 6 mm en position dis- tale par rapport à la dent 47 que j’ai traitée par des antibiotiques locaux. J’ai restauré la partie distale de la dent 46 et renvoyé la pa- tiente chez elle. Toutefois, le véritable pro- blème se situait dans la dent 47 ; elle est reve- nue au bout d’une semaine, peu soulagée, ce qui m’a incité à lui recommander un examen d’imagerie Cone Beam, plus performant. Elle a accepté et j’ai effectué l’examen dont j’ai examiné le résultat avec la patiente. J’ai eu la surprise de découvrir une importante lésion parodontale qui entourait presque totale- ment la dent 47 (Figs. 32 et 33). Les remar- quables détails de l’image 3D remplaçaient le ﬂou de la zone périapicale et ne laissaient au- cun doute sur l’origine de la gêne et l’étendue de la lésion associée à la dent 47. J’ai recommandé l’extraction et une greffe osseuse au niveau de cette zone en vue de la pose d’un implant si la patiente le souhai- tait. Après une seconde opinion auprès d’un parodontiste, elle est revenue à mon cabinet pour le traitement nécessaire. La dent condamnée a été sectionnée et extraite en même temps que la profonde lésion - la plus grande partie était attachée à la racine dis- tale comme le montrent les clichés de l’ex- traction et de la greffe osseuse (Figs. 34–36). J’ai attendu le temps nécessaire pour la ci- catrisation et une imagerie Cone Beam de suivi a été réalisée aux ﬁns d’une évaluation et d’une planiﬁcation du traitement per- mettant le remplacement de la dent ex- traite. J’ai aussi réalisé une empreinte op- tique avec CEREC que j’ai intégrée dans mes données d’imagerie Cone Beam et j’ai plani- ﬁé la restauration implantaire. Les séries de données ont été fusionnées et une restaura- tion implantaire guidée a été planiﬁée en vue de la fabrication d’un guide chirurgical OPTIGUIDE. Ce type de guide est fabriqué selon un processus entièrement numérique et m’a été envoyé par le centre de produc- tion SICAT de Sirona dans un délai de 6 jours. La greffe osseuse utilisée pour ce cas était une allogreffe cortico-spongieuse mi- néralisée Puros fabriquée par RTI Biologics, recouverte par une membrane de collagène résorbable, qui a permis la régénération d’un important volume osseux. Vous pouvez observer clairement l’os nouvellement régénéré prêt à recevoir l’im- plant indispensable pour la rétention d’une couronne vissée permettant à cette patiente de retrouver une denture complète. Ce cas nécessitait une approche avec lambeau, et l’implant a été posé sans problème grâce au guide chirurgical. J’ai suivi cet implant jusqu’à ce qu’il soit totalement intégré et prêt pour la restauration. Il a été nécessaire d’apaiser l’anxiété de la patiente après l’im- plantation pour réaliser une imagerie de suivi, sur laquelle on peut voir à quel point l’implant réel correspond parfaitement au plan virtuel (Fig. 37). La restauration déﬁnitive a été mise en place avec un couple de serrage de 35 Ncm le 9 février 2015. Je m’attends à une excellente durabilité de cet implant qui servira à la pa- tiente durant de nombreuses années encore (Figs. 38–40). L’occlusion a été réglée comme toujours par une réduction des surfaces oc- clusales et la réalisation d’un seul point de contact centré sans caractérisation exces- sive de l’anatomie occlusale. Ce concept oc- clusal est connu sous le nom « Implant Pro- tected Occlusion », créé par le Dr Carl Misch. Cas 4 – Extraction, greffe osseuse et implant pour le remplacement d’une molaire condamnée Le dernier cas a été traité de la même fa- çon que la patiente précédente. Le patient s’était plaint des mois auparavant d’une gêne au niveau du quadrant supérieur droit, et cette gêne avait diminué durant une pé- riode d’environ 9 mois après le traitement d’une poche de 6 mm par Arestin, un anti- biotique local. Le patient s’était représenté le 12 décembre 2014 pour une nouvelle éva- luation, au cours de laquelle une radiogra- phie périapicale et un sondage parodontal avaient révélé une poche inter-radiculaire supérieure à 10 mm (Fig. 41). Cette dent avait été préalablement traitée par voie en- dodontique mais son état semblait à pré- sent se détériorer. Une imagerie Cone Beam plus perfor- mante a été réalisée et a révélé une impor- tante lésion intra-osseuse s’étendant de la corticale vestibulaire jusqu’à la paroi palatine (Figs. 42 et 43). Le diagnostic était celui d’une dent condamnée nécessitant une extraction et une régénération de la crête alvéolaire en vue d’un futur remplacement de cette dent. Celle-ci a été sectionnée et extraite en trois morceaux et l’alvéole ainsi que la crête alvéo- laire ont fait l’objet d’une greffe osseuse im- médiatement après l’extraction. La cicatrisa- tion s’est déroulée sans aucun incident et les symptômes du patient ont disparu. Une imagerie Cone Beam de suivi a été ré- alisée aﬁn de planiﬁer une chirurgie guidée, et comme dans le cas précédent, j’ai intégré une empreinte optique prise avec la caméra CEREC Omnicam dans mes données GALILEOS et j’ai planiﬁé la pose d’un im- plant NobelActive 5 x 10 mm. Vous pouvez remarquer l’efﬁcacité de la régénération de l’os qui a permis la pose de l’implant. L’utili- sation d’un balayage optique élimine le be- soin d’un moulage en plâtre pierre et aug- mente la précision grâce à la superposition exacte des dents et des images radiogra- phiques lors de la planiﬁcation de la restau- ration implantaire guidée. Dans ce cas, il a été nécessaire de planiﬁer l’implantation pour éviter de pénétrer dans le sinus maxil- laire. Le guide chirurgical SICAT a été com- mandé et je l’ai reçu bien avant le moment prévu de la chirurgie (Fig. 44). L’ostéotomie implantaire a été accomplie au moyen du guide chirurgical et l’implant a été vissé par application d’un couple de serrage de 30 Ncm. Il a ensuite été suivi jusqu’à l’intégration. J’ai posé un pilier de ci- catrisation contouré aﬁn de contrôler les contours du tissu mou et obtenir un proﬁl d’émergence adéquat. Pour ce cas, j’ai utilisé le nouvel implant Nobel de 5,5 x 10 mm vu que la crête régénérée était sufﬁsante pour y adapter cette taille d’implant (Fig.45). Le patient n’a eu besoin d’aucun médicament contre la douleur postopératoire et a retrou- 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 Radiologie Tribune Édition Française | Janvier 201732 31323334 35363738 40414243

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