DTPO0310

Praktyka ENDO TRIBUNE Polish Edition4 2.Diagnostykaprzedoperacyjna orazocenaczynnikówryzyka Jednym z aspektów określenia możliwości odbudowy zęba jest ocena, czy ząb jest złamany pio- nowoi/lubczypodczasleczeniaist- niejeprawdopodobieństwotakiego złamania. Dodatkowo, jeśli w da- nym przypadku nie ma oznak po- wikłańjatrogennych,klinicystapo- winien określić, czy rozważane le- czenie do nich nie doprowadzi. Je- żeli materiał wypełniający nie będzie usuwany pasywnie i odpo- wiedniąmetodą(najpierwprzyuży- ciu ciepła, następnie mechanicz- nie i dopiero później z zastosowa- niem rozpuszczalników i pilników ręcznych pozwalających na uzys- kanie drożności), zbyt agresywne opracowywanie może doprowa- dzić do perforacji (strip perfora- tion) w miejscach, gdzie ścianka kanału stała się niebezpiecznie cienka. Zastosowanie rotacyjnych pilników niklowo-tytanowych (ro- tarynickeltitanium–RNT)owyso- kim stopniu rozbieżności do szero- kich kanałów z wysoką prędkością obrotową z dużym prawdopodo- bieństwem doprowadzi do perfo- racji w połowie korzenia.Aby zmi- nimalizować takie ryzyko, należy szczegółowo przeanalizować opi- sane poniżej aspekty. 3.Dostęp Jeżeli to możliwe, przed rozpo- częciemleczenianależyusunąćko- ronę protetyczną. Pozostawienie koronyiuzyskaniepoprzezniądos- tępu obarczone jest ryzykiem po- zostawieniamiejsc,wktórychpow- stanie mikroprzeciek koronowy. Wykonanepóźniejwypełnieniebę- dzie nieprawidłowe, powstanie ry- zyko próchnicy i złamań. Pozosta- wienie korony zmniejsza również możliwość ewakuacji materiału wypełniającego oraz możliwość usunięcia przedmiotów, które mogły utknąć w systemie kanało- wym (wkłady, fragmenty pilników RNT). Ograniczony dostęp unie- możliwia zarówno dotykową, jak i wizualną kontrolę i w efekcie za- bieg mogący zakończyć się wyle- czeniem zębów, zakończy się nie- powodzeniem. Warto wspomnieć, że znaczna większość nieprawi- dłowo wyleczonych kanałów po- siada widoczne ślady mikroprze- cieku koronowego, dostrzegalne zarazpootwarciuzęba.Mikroprze- ciekmożnarozpoznaćm.in.ponie- przyjemnymzapachu,wilgoci,nie- szczelnych wypełnieniach i pus- tych przestrzeniach. Aby upewnić się, że ząb po leczeniu endodon- tycznym zostanie odpowiednio uszczelniony, najlepiej usunąć ko- ronę, wykonać zabieg rewizji le- czenia, a następnie zacementować nową odbudowę korony. Dr Mo- uncestosujedocementowaniaprac protetycznych Maxcem (Kerr), sa- mowytrawiający, samoprzylega- jący cement na bazie żywicy, ze względu na łatwość jego zastoso- wania i wytrzymałość. 4.Usuwaniewkładówiinnych przeszkódznajdującychsię wkoronie(łączniezpracami protetycznymi) Obszerna dyskusja na temat usuwania wkładów oraz innych przeszkód wychodzi poza ramy tego artykułu, należy jednak wspomnieć, że nadrzędna zasada weliminowaniuwszelkiegorodzaju przeszkód polega na usuwaniu naj- mniejszej jak to tylko możliwe ilości zębiny, aby zminimalizować zarówno ryzyko perforacji, jak i pionowego złamania korzenia. W rezultacie, im większy jest za- sięg, w ramach którego może być wykonywany dany zabieg, pozwa- lającynachłodzeniezęba(cozapo- biega jego przegrzaniu podczas pracy ultradźwiękami, jak i ochronę struktury), tym większe prawdopodobieństwo sukcesu kli- nicznego. Ruddle Post Removal Systemprawidłowoużywany,staje się pod tym względem nieoce- niony. Usuwanie wkładu wymaga wybrania odpowiedniej końcówki ultradźwiękowej. Dostęp koro- nowymusibyćidealnyzanimklini- cysta zacznie opracowywać ujścia lub przesunie się dalej w kierunku wierzchołkowym. Próba usunięcia materiału wypełniającego lub na- dania kształtu ujściom bez osiąg- nięcia dostępu w linii prostej jest przeciwwskazana. 5.Usuwaniezawartościkanału Usuwanie zawartości kanału powinno być pasywne, delikatne iwykonywane3sposobami(ciepło, narzędzia mechaniczne i rozpusz- czalniki).ElementsObturationUnit (EOU) jest znakomitym źródłem ciepła,któremożebyćzastosowane dousuwaniagutaperki.Gorącypla- ger EOU używany jest w ten sam sposób, jak podczas kondensacji pionowej Systemem B. Gutaperka z ok. połowy długości kanału może być usunięta 2 ruchami pionowymi na kanał. Usuwanie gutaperki przy pomocy końcówek gorącego pla- gera pozwala również uzyskać przestrzeń,wktórąmogąbyćwpro- wadzone narzędzia niklowo-tyta- nowewceluusunięciapozostałości gutaperki ze ścianek kanału. Za- równo usuwanie gutaperki za po- mocą ciepła, jak i przy pomocy in- strumentów RNTpowinno być wy- konywane na sucho. Jeżeli te 2 na- stępujące po sobie etapy zostaną przeprowadzone prawidłowo, po- zwalają na usunięcie znacznej większości gutaperki i minimali- zująilośćrozpuszczalnika,potrzeb- nego do wprowadzenia do kanału podczas stosowania pilników ręcz- nych oraz czas potrzebny do uzys- kania drożności kanału. Konieczne jest, aby pilniki RNT stosowane do usuwania gutaperki wchodziły do kanału pasywnie i delikatnie, a wy- konywane ruchy były wymiatające ku górze od strony przeciwnej do furkacji. Wprowadzanie tych in- strumentów przy użyciu siły w stronę wierzchołkową w dużą ilość gutaperki może łatwo doprowadzić do perforacji – szczególnie, gdy ścianka zębiny od strony furkacji jest od początku względnie cienka z powodu wcześniejszego, zbyt energicznego opracowywania. 6.Ocenainaprawa(jeślito możliwe)powikłańjatrogennych Najczęściej spotykane powik- łania jatrogenne to transportacja kanałuorazzłamanieinstrumentu, zwykle pilnika RNT. Im głębiej znajduje się fragment instru- mentu,tymmniejszajestszansana jego usunięcie. Idealny dostęp, usunięcie korony, zastosowanie SOM i uzyskanie idealnego roz- miaru ujścia przyczyniają się do lepszej wizualizacji narzędzia, na- wet jeżeli złamany fragment znaj- duje się na poziomie lub tuż poza krzywizną, w 1/3 wierzchołkowej kanału. Optymalne jest zastoso- wanie dodatkowo jak najcień- szych instrumentów ultradźwię- kowych, które pozwolą lekarzowi naodpowiedniąobserwacjęnarzę- dzia i przy zastosowaniu ruchów przeciwnych do wskazówek ze- gara dla usunięcia zębiny, w której zaklinowane jest narzędzie. Frag- menty RNT nie powinny być bez- pośrednio wibrowane (dotykane) narzędziem ultradźwiękowym, bowiem postępowanie takie spo- wodowałoby ich rozkruszenie. Oprócz ultradźwięków istnieje wiele dostępnych systemów, które pozwalają na rozruszanie takiego fragmentu poprzez siły trące lub możliwe kombinacje rurki i kleju. Fragmenty instrumentu znajdu- jące się całkowicie poza krzy- wizną wierzchołkową, bez możli- wości przejścia obok nich są za- zwyczaj pozostawiane w kanale, a wypełnianie kanału wykonywane jest do miejsca, w którym złamane fragmenty się znajdują. W przy- padku powikłania klinicznego związanego z zaklinowanymi fragmentami RNT, po wykonaniu NSER może być konieczna resek- cja wierzchołka i wypełnienie wsteczne. 7.Osiągnięcieiutrzymanie drożnościwierzchołkowej Zaraz po usunięciu gutaperki z kanału, należy poświęcić odpo- wiednią ilość czasu na osiągnięcie drożności wierzchołkowej lub ocenę, że nie jest to możliwe. Na szczęście, w przypadku wielu porażek klinicznych podczas le- czenia pierwotnego, 1/3 wierz- chołkowa w wielu korzeniach nie zostałatkniętazpowodunieprawi- dłowego określenia długości robo- czej, a także nieprawidłowego oczyszczenia i nadania kształtu. Wkażdymprzypadkupodczaspracy pilnikami ręcznymi typu K o roz- miarze #6, 8 i 10 na odcinku ostat- nich3-4mmwczęściwierzchołko- wej korzenia dentysta powinien wprowadzić 1 kropelkę chloro- formu na kanał przed włożeniem instrumentu do czasu, aż pilniki K osiągną MC (minor construction). Kiedy zostanie osiągnięta ustalona w przybliżeniu długość robocza, należy użyć endometru i przy jego pomocy dokonać pierwszego określenia rzeczywistej długości roboczej. Często występującym problemem klinicznym jest pyta- nie, kiedy i gdzie zakończyć próby osiągnięcia drożności, tzn. kiedy następujemoment,wktórymkanał powinien być wypełniony do osiągniętej długości w sytuacji, gdy nie udaje się uzyskać całkowi- tejdrożności?Wsytuacji,gdypod- czas pracy przy pomocy wstępnie zakrzywionych ręcznych pilników K o odpowiedniej długości i śred- nicy, powtarzane próby uzyskania drożności zostały zakończone nie- powodzeniem, szczególnie w przypadku, jeżeli osoba przepro- wadzająca zabieg jest pewna, że materiał wcześniej wypełniający kanał został usunięty w całości. Kanał powinien zostać oczysz- czonyiopracowanydooptymalnej średnicy pomimo blokady, a na- stępnie wypełniony. To zalecenie nie jest jednak jednoznaczne, po- nieważ doświadczony lekarz często potrafi uzyskać drożność kanału w sytuacjach, kiedy nie umie tego zrobić osoba niedo- świadczona. Różnica w poziomie umiejętności wynika z doświad- czenia klinicznego i zwykle ma ª Ryc. 7a Ryc. 7b Ryc. 8bRyc. 8a Ryc. 9bRyc. 9a Ryc. 7a-9b: Przypadki kliniczne rewizji leczenia endodontycznego wykonanego z wykorzystaniem opisanych zasad z zastosowaniem Twisted File oraz RealSeal bonded obturation.