DTPO0310

Praktyka ENDO TRIBUNE Polish Edition6 Wstomatologiizaistniałonowezja- wisko, które stopniowo jest coraz powszechniej uznawane przez dentystów i określane mianem al- gorytmu endodontyczno-implan- tologicznego.Wtymnowympodej- ściuuważasię,żelekarzendodonta odgrywa kluczową rolę w ocenie, czy dany ząb można uratować, czy teżwłaściwympostępowaniemjest jegousunięcieizastąpienieimplan- temstomatologicznym. Lekarzendodontaposiadawyjąt- kowe predyspozycje do oceny waż- nych czynników klinicznych, które mogą prowadzić do niepowodzenia leczenia kanałowego. Dzięki temu może stwierdzić, czy kolejny zabieg leczenia endodontycznego pozwoli uzyskać przewidywalny i korzystny efektterapeutyczny.Jeślileczenienie miałobydoprowadzićdopożądanych efektów, to właściwym postępowa- niemjestekstrakcjazębaizastąpienie goimplantemstomatologicznym. Jeśli chcemy stworzyć idealny plan leczenia, konieczne jest przed- stawienie pacjentowi wszystkich możliwych opcji terapeutycznych, a także kosztów i niezbędnych za- biegów. Dzięki temu pacjent ma możliwość dokonania świadomego wyboru najlepszego dla niego sche- matupostępowanialeczniczego.In- formacje przedstawiane pacjentowi powinny obejmować opinię lekarza endodontydotyczącąpraktyczności i przewidywalności każdej z opcji terapeutycznych. Domojegogabinetuskierowano pacjenta bez obciążającego wy- wiadu medycznego w celu oceny stanu pierwszego zęba trzonowego polewejstronieszczęki.Pacjentnie zgłaszał żadnych dolegliwości. Ząb został poddany leczeniu kanało- wemuprzezlekarzaogólnieprakty- kującego ok. 7 miesięcy przed kon- sultacją, nie został jednak odbudo- wany. Klinicznie stwierdzono roz- ległą próchnicę, kieszonkę przy- zębną o głębokości 3 mm wokół ca- łego obwodu zęba, odsłonięcie ma- teriałuwypełniającegokanałyibrak wypełnienia tymczasowego. W ba- daniu radiologicznym nie obserwo- wano zmian okołowierzchołko- wych. Wokół zęba obecna była do- stateczna ilość kości (Ryc. 1). W celu oceny integralności tka- nek zęba, po zaizolowaniu za po- mocą koferdamu, przeprowadzono częściowe usunięcie tkanek zęba w powiększeniu 4,5-krotnym przy dodatkowym oświetleniu zapew- nionym przez lampę czołową ze światłowodemzwłókienszklanych. Po częściowym usunięciu tkanek próchnicowych wykonano zdjęcie zgryzowo-skrzydłowe (Ryc. 2), na podstawie którego stwierdzono, że dno komory miazgi było położone zbytpłytkoileżałozbytbliskoperfo- racji, a zębina w części korzeniowej niebyładośćmocna,abywytrzymać obciążenieostatecznejodbudowy. Wmojejopiniikwestieteprzesą- dziły o tym, że ząb nie kwalifikował się do leczenia odtwórczego. W ubytku umieszczono watkę i Cavit. Porozumiałem się z lekarzem kieru- jącympacjenta,abyprzedstawićmu sytuację i ustalić strategię postępo- wania. Zalecane działania obejmo- wałyusunięciezębaiwykonanieza- bieguutrzymaniapoziomuwyrostka poprzez nieznaczną augmentację kości. Pozwoliłoby to uzyskać ide- alnąilośćkości,umożliwiającąprze- prowadzenie zabiegu wszczepienia implantu4-6miesięcypóźniej.Usta- liliśmy także, że pacjent powinien przed implantacją poddać się lecze- niu ortodontycznemu w celu zam- knięcia wszystkich przerw między zębami i odpowiedniego ich usta- wienia. Pacjent dobrze rozumiał za- łożeniailogistykęsugerowanegole- czenia ortodontycznego, ale nie był zainteresowanytąformąterapii. Szerszyobraz Podczas opracowywania planu leczeniazużyciemimplantówważne jestuwzględnieniestanucałościuzę- bienia,anietylkofragmentubezzęb- nego łuku lub zęba, który ma zostać zastąpiony implantem. Trzeba pa- miętać, że implanty – w przeciwień- stwiedozębów–nieprzesuwająsię. Jeśli występują nieprawidłowości w ustawieniu zębów, a pacjent pla- nuje leczenie implantologiczne, ko- nieczne jest przeprowadzenie lecze- nia ortodontycznego przed wszcze- pieniem implantu. Inna kolejność działań w planie leczenia powoduje, że implant może stać się przeszkodą wtokuleczeniaortodontycznego. Pacjentowi zalecono stosowa- nie amoksycyliny w dawce 500 mg (1 tabl. co 6 godz. przez 2 dni przed kolejnąwizytą)ipłukaniejamyust- nej chlorheksydyną (3 razy dzien- nie, także przez 2 dni przed kolejną wizytą). Zalecono również stoso- wanie pasty do zębów hamującej odkładanie kamienia, aby nie do- puścić do powstania przebarwień na zębach. W dniu zabiegu ciśnie- nie krwi pacjenta wynosiło 119/73, a akcja serca 76 uderzeń na minutę. Wykonano znieczulenie miejs- cowe z 2% chlorowodorku lidoka- iny z epinefryną 1:50.000 (x 2). Po- dzielono ząb na 3 części, używając koferdamu, lup powiększających i dodatkowegoźródłaświatła.Zdjęto koferdam i bez żadnych powikłań usunięto wszystkie 3 korzenie za pomocądźwigniPDL-Evatorfirmy Salvin. Przy użyciu łyżeczek oczyszczono zębodół w celu usu- nięcia ewentualnej tkanki ziarnino- wejipobudzeniawzrostukościgąb- czastej. Ten bardzo ważny etap powoduje umiarkowane krwawie- nie, dzięki czemu sprzyja angioge- nezie. Usunięto przegrodę kostną z przestrzeni pomiędzy korzeniami za pomocą osteotomu XiVE (DENTSPLY Friadent), po czym przeprowadzono zabieg podniesie- nia dna zatoki techniką Summera. Próba Valsalvy nie wykazała oznakperforacjibłonyśluzowejza- toki. Następnie przeprowadzono augmentację zębodołów i okolicy uniesionego dna zatoki, wypełnia- jącjemieszaninązdemineralizowa- nej matrycy kości (demineralized bone matrix, DBX) i zmineralizo- wanejsproszkowanejkościgąbcza- stej (mineralized cancellous pow- der – MCP). Taka mieszanka mate- riałów kościozastępczych sprzyja syntezie kości własnej w miejscu aplikacji dzięki minerałom i kola- genowi pochodzącym z DBX przy jednoczesnym efekcie rusztowania zapewnianym przez MCP. Obszar zabiegu pokryto błoną PTFE, nie- znacznie wsuniętą pod okostną (nie więcej niż na 2 mm). Zaszyto ranę nicią z kwasu poliglikolowego, sto- sując szew krzyżowy (Ryc. 3). Zdjęcieszwów Po 2 tygodniach zdjęto szwy, a po2kolejnychpacjentzgłosiłsiępo- nowniedogabinetuwceluusunięcia błony zaporowej. Usunięto ją, chwytającdelikatniepincetąipocią- gając,częstodotegozabieguniema nawet potrzeby wykonywania znie- czulenia. Zastosowanie opisanej mieszaniny materiałów allogen- nych sprawia, że czas oczekiwania na kolejny zabieg wynosi ok. 4-6 miesięcy – w przeciwieństwie do 6- 9 miesięcy, jakie muszą minąć w przypadku zastosowania materiału ksenogennego. Użycie mieszanki materiałów allogennych zapewnia ponadto uzyskanie znacznie więk- szej ilości i lepszej jakości kości. Wdniukolejnegozabieguciśnie- nie krwi pacjenta wynosiło 113/69, a akcja serca 64 uderzeń na minutę (Ryc.4i5).Wznieczuleniumiejsco- wym (2% chlorowodorkiem lidoka- inyzepinefrynąwstężeniu1/50.000 x 2) przeprowadzono perforację tka- nek za pomocą wiertła perforatora XiVE(DENTSPLYFriadent)wroz- miarze 3,8. Następnie użyto wiertła pilotującego z systemu implantolo- gicznego ANKYLOS (DENTSPLY Friadent) do nawiercenia otworu na głębokość 6 mm, tuż poniżej dna za- toki (Ryc. 6). Przeprowadzono za- bieg podniesienia dna zatoki tech- niką Summera, stosując serię osteo- tomów XiVE w rozmiarach 2,0-3,4. Osteotomię przeprowadzono na głę- bokość11mm(Ryc.7). Wykluczono perforację błony śluzowej zatoki, wykonując próbę Valsalvy. Wprowadzono implant ANKYLOSA11(3,5mmx11mm), uzyskując stabilizację pierwotną. Gęstość kości, oceniona jako D-3 podczas nawiercania, zmieniła się prawdopodobnie na D-2 przez za- stosowanie osteotomów. Zdjęto przenośnik implantu i śrubę zamy- kającą, zamontowaną fabrycznie wewnątrz implantu. Nałożono na implant łącznik gojący, formujący wokółimplantuszczelinędziąsłową o głębokości 1,5 mm (Ryc. 8 i 9). W przedstawionym przypadku zaprezentowano jedną z przyczyn, dlaktórychlekarzeendodoncimają coraz większy udział w procesie le- czenia implantologicznego. Są oni wstaniewszechstronnieocenićstan zęba i – na podstawie badania kli- nicznego – zaproponować pacjen- towi najlepszą metodę leczenia. ET Algorytm endodontyczno-implantologiczny Opis przypadku klinicznego dowodzący istotnej roli lekarza endodonty w planowaniu stomatologicznego leczenia implantologicznego JoseM.Hoyo,USA Dr Jose M. Hoyo pracujewgabine- tach prywatnych w Stoughton i Taunton w USA. Można się z nim skontaktować, piszącnaadres:drjhoyo@aol.com. AutorET Ryc. 1: Zdjęcie rtg wykonane przed usunięciem zęba.–Ryc. 2: Zdjęcie skrzydłowo-zgryzowe zrobione po usunięciu tkanek próchnicowych.–Ryc. 3: Zębodół poekstrakcyjny wypełniony materiałem kościozastępczym.–Ryc. 4: Zdjęcie rtg prezentujące gojenie miejsca wszczepienia materiału kościozastępczego po 4 miesiącach. Ryc. 1 Ryc. 2 Ryc. 3 Ryc. 4 Ryc. 5: Zdjęcie przedzabiegowe w dniu implantacji.–Ryc. 6: Ćwiek prowadzący w otworze wykonanym za pomocą wiertła pilotującego o średnicy 2 mm.–Ryc. 7: Zdjęcie rtg z osteotomem XiVE in situ podczas zabiegu osteotomii.–Ryc. 8: Zdjęcie rtg implantu z łącznikiem gojącym formującym szczelinę dziąsłową; odcinek wierzchołkowy implantu leży poniżej błony Schneidera.–Ryc. 9: Zdjęcie skrzydłowo-zgryzowe uwidacznia położenie implantu poniżej grzbietu kości wy- rostka z założonym łącznikiem formującym szczelinę dziąsłową. Ryc. 5 Ryc. 6 Ryc. 7 Ryc. 8 Ryc. 9