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14 Italian EditionAnno VI n. 4 - Aprile 2010 Trends Soluzioni cliniche a problemi comuni da affrontare nel posizionamento di compositi diretti di classe II Robert A. Lowe Introduzione: “La sfida della classe II” I restauri con composito usato direttamente su superfici poste- riori prossimali sono ancora molto comuni in molti pazienti con problemi dentali. Diversamente dall’amalgama dentale, che può essere un mate- riale facile da usare dal punto di vista tecnico e può essere con- densato usando un nastro in matrice per creare un contatto prossimale, il piazzamento cor- retto del materiale restaurativo composito crea una serie di par- ticolari difficoltà per il denti- sta. Il processo d’aderenza è ben compreso dalla maggior parte dei medici per quanto riguarda l’isolamento e l’esecuzione, ma vi sono alcuni passi nel proces- so di posizionamento che creano difficoltà e portano a risultati tutt’altro che soddisfacenti. In questo articolo ci occupere- mo di alcune aree specifiche: 1.trattamento delle parti mol- li nella regione interprossi- male; 2.creazione di un contorno e contatto prossimale; 3.rifinitura e levigatura. Trattamento del tessuto gen- givale interprossimale La più comune area ove il processo di adesione può non riuscire è il margine gengivale prossimale. Parte del problema consiste nell’impossibilità di accedere all’area per effettuare una riparazione senza rimuo- vere l’intero restauro. Come dichiarato dal dott. Ron Jack- son, il restauro con riempimen- to dentale è usato per difetti minori (carie o microinfiltrazio- ne) dell’interfaccia marginale che possono essere “rinnovate” o riparate rimuovendo la strut- tura del dente affetto e riparan- dola con addizionale materiale composito. A causa del legame tra materiale restaurativi e lo smalto e la dentina, il ricorso a questa soluzione è limitato. Ciò non vale per i restauri in metal- lo, che non sono legati alla strut- tura del dente. Se però la zona difettosa si trova sul margine gengivaleprossimaleonelpunto di giuntura di due superfici sulla corona di un dente o alla giun- tura di due superfici della cavità dentale, l’accesso non è possibi- le. Per questo motivo il preciso adattamento del margine del materiale di restauro composito e la chiusura a perfetta tenuta in assenza d’umidità o di conta- minazione con fluido crevicola- re è di grandissima importanza. Nonostante ciò, a causa del livel- lo di decadimento subgengivale e/o di infiammazioni gengivali, può risultare difficile chiudere a perfetta tenuta il margine gen- givale con una matrice alla pre- senza di sangue. Contatto prossimale e contorno Un’altra sfida che il dentista deve affrontare è la ricreazione del contatto con il dente adia- cente e, al contempo, il restauro della corretta forma anatomi- ca interprossimale, tenendo in considerazione le limitazioni del sistema di matrici convenzio- nale. Lo spessore della matrice e la possibilità di comprimere il legamento peridentale del dente da restaurare e di quello adiacente ad esso, a volte rendo- no molto difficile il restauro di denti con contatto prossimale. Dal punto di vista anatomico, la superficie posteriore prossima- le è convessa, occlusa e concava rispetto alla gengiva. Il contatto prossimale è ellittico in direzio- ne bucco-linguale e si trova a circa un millimetro in direzione apicale rispetto al punto più alto della cresta marginale. Mentre la superficie del den- te procede lungo la gengiva, dal punto di contatto verso la giun- zione in cementoenamel, si for- maunaconcavitàchecontienela papilla interdentale. Il sistema di matrici convenzionale consi- ste in sottili strisce metalliche che si pongono in circonferenza introno al dente da restaurare e sono fissate con un apparecchio di fissaggio. Mentre è possibile il contatto con il dente adiacen- te, è praticamente impossibile ricreare la naturale anatomia convessa/concava della superfi- cie prossimale anteriore a causa delle limitazioni di questi siste- mi. I tentativi di “dare forma” o “brunire” i nastri matrice con strumenti ellittici può aiutare a creare un contatto non-anato- mico, ma “distorce” o crea un “rientro” del nastro e non ricrea completamente i contorni inter- prossimali. Senza il supporto dellaformaanatomicadeldente, la papilla interdentale potrebbe non riempire completamente l’apertura gengivale, creando una potenziale trappola per il cibo e aree d’eccessiva accumu- lazione di placca. Il restauro composito diretto di classe II può presentare più di una sfida da superare per il dentista, per l’impossibilità di comprimere il materiale in resina contro la matrice, alla stessa maniera dell’amalgama,rendendoquindi difficile il contatto prossimale. Rifinitura e lucidatura del restauro in composito Materiale composito diret- to non si scolpisce come l’amalgama, anche se mol- ti dentisti lo desidererebbero. Sfortunatamente ciò significa che la maggior parte dei compo- siti posteriori vengono scolpiti con una fresa. Ciò non fa par- te della rifinitura e lucidatura del restauro. Bisogna ricordare che la maggior parte delle for- me cuspidali sono convesse e non possono essere scolpite con uno strumento rotante convesso che va da una superficie con- cava al materiale di restauro. Il composito dovrebbe essere posto gradualmente e model- lato per raggiungere la giusta forma occlusiva, a seguito di un leggero indurimento. Il pro- cesso di rifinitura e lucidatura viene eseguito per ottenere un preciso adattamento al margine ed eseguire piccoli adattamenti occlusivi. La gomma abrasiva rifinisce ulteriormente la super- Fig. 1 - Questa prospettiva occlusa prima dell’intervento mostra un molare mascellare con una carie riscontrabile radiograficamente sulla superficie mesio-prossimale. ficie del composito e i sigillanti per la superficie vengono usati per creare un addizionale mar- gine di sigillatura che vada oltre alle limitate possibilità dei nostri strumenti. Caso clinico: restauro diretto in composito di classe II Il caso mostrato in Fig. 1 presenta una carie, riscontrabile radiogra- ficamente, della superficie prossi- male del dente numero 3. L’area d’intervento viene isolata usando un OptiDam (Kerr Hawe). In seguito, un’esclusiva attrezzatura chiamata “FenderWedge” (cuneo di protezione) (Garrison Den- tal Solutions) viene posizionata nell’areamesiale-prossimaledopo preparazione con una fresa al carburo 330. La carie è minima, quindi il progetto è di usare un preparato tradizionale. Il Fender- Wedge proteggerà la superficie prossimale adiacente da un’acci- dentale escoriazione causata dal- la fresa nel predisporre l’apertura prossimale per la preparazione della cavità. Dopo la rimozione della carie e il completamento della cavità prossimale occlusale, la zona d’intervento viene isola- ta con una diga in gomma. La Fig. 2 mostra chiaramente che il tessuto gengivale prossimale è stato abraso durante la prepara- zione della cavità e vi sono segni d’emorragia. Non è consigliabile sciacquare l’emorragia con acqua e proce- dere velocemente all’applicazio- ne della matrice a nastro. Anche nel caso in cui questa operazione abbia successo, è molto probabi- le che del sangue si infiltri nella preparazione dell’area gengivale rendendo impossibile l’acquaforte e il piazzamento dell’adesivo den- tinale senza contaminazione. Un modo eccellente per risolve- re il problema dell’emorragia del tessuto prossimale in modo velo- ce e completo è quello di appli- care Expasyl (Kerr Corporation) sull’area, posizionarlo con un cotton pellet asciutto e attendere 1 o 2 minuti (Fig. 3). Usando un misto di aria e acqua, risciacqua- re l’Expasyl lasciando solo un po’ di materiale in cima al tessuto, ma al di sotto del margine gen- givale della preparazione (Fig. 4). L’Expasyl manterrà il tessuto lontano dal margine della prepa- razione e il controllo di qualsiasi emorragia, e renderà più facile il posizionamento della matri- ce prossimale senza il rischio di contaminazione dell’area d’inter- vento. Le preparazioni di classe II che necessitano di una matrice a nastro, per il restauro richie- deranno una ricostruzione della cresta marginale, contatto prossi- male e spesso una grande porzio- ne di superficie interprossimale. Lo scopo del posizionamento del composito è di eseguire queste operazioni in modo da limitare l’uso di strumenti rotatori per il contouring e la rifinitura. Ciò vale in particolar modo per la superficie interprossimale. A causa delle limitazioni all’accesso per motivi clinici all’area prossi- male, è molto difficile scolpire e dare una forma corretta a questa superficie del restauro. La corret- ta ricostruzione di quest’area è in gran parte raggiunta grazie alla forma della matrice a nastro e al suo accurato piazzamento. Dopo la rimozione della carie e del vec- chio materiale di restauro dalla cavità, è determinata la sagoma per la preparazione per la cavità. Se rimane una parte del contatto prossimale non deve essere neces- sariamente eliminato. DT pagina 15 Fig. 2 - Dopo il completamento della cavità si vede un’emorragia nell’area prossimale. Fig. 3 - Expasyl® (Kerr Corporation) viene distribuito sull’area prossimale con una siringa e poi posto usando un cotton pellet asciutto. Fig. 4 - Dopo aver risciacquato la maggior parte dell’Expasyl (si noti che una piccola quantità di Expasyl resta nell’area submarginale per un ulteriore controllo dell’emorragia), il tessuto prossimale viene eliminato e l’emorragia fermata permettendo un facile posizionamento della matrice sezionale a nastro.

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