DTTU0110

Bilim & Araştırma DENTAL TRIBUNE Türkiye Baskısı6 Klinik pratiğimizde her gün çeşitli sistemik hastalıkları olan ve bu nedenle çeşitli ilaçlar kul- lanan hastalarla karşılaşmakta- yız. Bu hastalarımızın gereksi- nim duydukları dental tedavile- rini yaparken sistemik hastalık- ları nedeniyle olası komplikas- yonları yaşamamaları için bu bi- reyleri takip eden hekimlerle ya- pılan konsültasyonlar da artık günlük pratiğimizin ayrılmaz bir parçası olmuştur. Konunun bir diğer boyutu da son yıllarda gittikçe artan bir hızla genişleyen periodontal hastalık-sistemik hastalık ilişki- sine yönelik literatür ve çeşitli hastalıklara göre tek ya da çift yönlü olabilen bu ilişkinin teda- vimizi veya hastanın genel duru- munu ne şekilde etkilediği/etki- leyebileceğidir. Çocukluk yılları- mızda duyduğumuz “diş çürüğü ve dişeti hastalığı kalp hastalığı yaparmış” cümlesi nostaljik bir cümle olsa da artık bilimsel ger- çeklerle ispatlanmış, desteklen- miş, daha farklı ve üstelik farklı hastalıkları da kapsayan daha geniş bir cümle haline gelmiştir. Periodontal hastalık temelde periodontopatojenler, bunların ürünleri ve konak immün sistem hücreleri ve bunların periodon- topatojenlere verdikleri yanıt arasındaki dengenin periodonto- patojenler lehine bozulması so- nucu oluşur. Periodontal hasta- lıklar her ne kadar oral kavitede bölgesel nitelikte hastalıklar ola- rak görülseler de oluşan immün yanıt dolaşım yoluyla sistematize olur ve doğal olarak genel sağlı- ğı da etkiler. Oral kavitede gene- ralize başlangıç-orta düzeyde periodontitisi olan bir hastanın periodontal cep yüzey alanı yak- laşık bir avuç içi kadar, ileri dü- zeyde generalize periodontitisi olan bir hastanın ise iki avuç içi kadar bir sekonder yaraya eşittir (Williams 1998). Bu yaranın göz- le görülmüyor olması dolaşıma bakteriyel ürünlerin karışmadığı veya oluşan immün yanıta ait mediatörlerin (sitokin, kemokin vb) dolaşımdaki düzeylerinin artmadığı anlamına gelmez. Günümüzde periodontal has- talıkların kardiyovasküler hasta- lıklar, ateroskleroz, myokardiyal infarktüs, inme, pnömoni, diabe- tes mellitus ve gebelik dönemin- de oluşan istenmeyen durumlar ile ilişkili olabileceği ve bu du- rumların birçoğunun periodon- tal hastalığın önlenmesi ve/veya tedavisiyle kontrolünün ve bazı- larının da önlenmesinin müm- kün olduğu ileri sürülmektedir. Periodontal hastalık gibi lo- kalize veya fokal bir infeksiyo- nun sistemik etkileri olabileceği yirminci yüzyılın başlarında dik- kat çekmeye başlamıştır (New- man 1996; Pallash 2000). Dişler ve çeneler haricinde tonsiller, si- nüsler, parmak ve tırnaklar, bronşlar, gastrointestinal yollar da fokal infeksiyon kaynağı ola- bilmektedir. Ancak bu ilgi dik- katli planlanmış ve kontrollü epidemiyolojik çalışmalarla des- teklenmediği için 1950’ li yıllar- da gündemden düşmüştür. Son yıllarda ise periodontal hastalık gibi lokal infeksiyöz has- talıkların temelde iki mekanizma ile sistemik hastalıkların başla- masına neden olmasa da seyrini etkilediği düşünülmektedir. Bu mekanizmalardan ilki bakteriye- mi yoluyla uzak bölgede infeksi- yona neden olunabilmesidir. Di- ğeri ise periodontal hastalık etke- ni olan bakterilerin konakta oluş- turdukları immün yanıtta bazı pro-inflamatuar sitokinlerin (IL- 6, TNF-_, vb.) veya akut faz prote- inlerinin (CRP, fibrinoje, vb.) uzak bölgede (karaciğer, pankre- as, iskelet sistemi ve arterler) sa- lımını stimüle etmesi olabilir (Scannapieco 2005). Yukarıda bahsedilen sistemik hastalıklardan kardiyovasküler hastalıklar ve serebrovasküler hastalıklar temelde ateroskleroz nedeniyle oluşmaktadır. Bu du- rum da kolesterol ve kolesterol esterlerinin birikimi ve buna fib- roblast ve immün hücrelerin de eklenmesiyle damar lümeninin daralması sonucu oluşur. Ayrıca bireyin kolesterol ve trigliserid düzeyinde kronik artış, diabetes mellitus varlığı ve sigara kulla- nımı da ateroskleroz için tanım- lanmış net risk faktörleri arasın- dadır. Ancak ateroskleroz pato- genezinde kronik inflamasyo- nun, infeksiyonun ve muhtemel otoimmünitenin varlığına dair li- teratür de genişlemektedir (Lu- dewig et al. 2002). Bu açıdan pe- riodontal hastalıklar da kronikli- ği ve inflamatuar yanıyla ate- roskleroz için önemli bir risk faktörü olabilir. Aterosklerotik plaklarda periodontopatojen varlığı (Paquette 2002) ve klinik ataçman kaybı görülen bireyler- de diğer faktörler kontrol edil- dikten sonra belirlenen orta dü- zeyde myokardiyal infarktüs ve serebrovasküler atak riski (Jos- hipura et al. 1996; Loeshe et al. 1998; Arbes et al. 1999, Jansson et al. 2001) değerlendirilmesi gereken önemli bulgulardır. Benzer şekilde özellikle has- tane (yoğun bakım) veya bakı- mevinde kalan hastalar üzerinde yapılan çalışmalarda çürük veya periodontal hastalığı olan dişleri bulunan bireylerde aspirasyon pnömonisi riskinin arttığı, dental plakta periodontopatojen Porph- yromonas gingivalis’ in, salyada ise respiratuvar bir patojen olan Staphylococcus aureus’ un belir- lendiği (Ross 1995; Newman 1996; Terpenning et al. 2001), düzeltilmiş oral hijyen alışkan- lıklarının duyarlı hasta grubunda pnömoni ve diğer respiratuvar sistem infeksiyonlarını azalttığı (Yoneyama et al. 1999; Yoneyama et al. 2002), alveoler kemik kay- bının periapikal filmlerden belir- lendiği periodontal hastalık varlı- ğı olan erişkin erkeklerde peri- odontal hastalığın kronik obs- trüktif akciğer hastalığı için ba- ğımsız bir risk faktörü olduğu (Hayes et al. 1998) rapor edilmiş- tir. Bu bağlamda respiratuvar pa- tojenlerin oral kolonizasyonu ve- ya periodontal patojenlerin res- piratuvar sistemdeki kolonizas- yonu risk grubundaki bireylerde akciğer infeksiyonu için bir risk faktörü gibi görünmektedir. Düşük ağırlıklı erken doğum gibi yenidoğan morbidite ve mortalitesi ile önemli neden-so- nuç ilişkisi bulunan durumların etyolojisinde düşük sosyoekono- mik düzey, ırk, çoklu doğum, an- nenin yaşı, erken doğum hikaye- si, ilaç ve alkol kullanımı ve sis- temik maternal infeksiyon oldu- ğu bildirilmiştir (Slattery & Mor- rison 2002). Periodontal hasta- lıkların yenidoğanda morbidite ve mortaliteye neden olabilecek infeksiyonlardan biri olabileceği düşüncesiyle yapılan çalışmalar periodontal hastalığı olan kadın- ların dünyaya getirdiği bebekler- de erken doğum ve düşük do- ğum ağırlığı riskinin daha fazla olduğunu ortaya koymaktadır (Madianos et al. 2001; Jeffcoat MK et al. 2001; Radnai et al. 2004). Benzer şekilde 28. hafta- dan önce oral hijyen eğitimi, diş taşı temizliği ve kök düzleştir- mesi ve oral gargara kullanımını içeren periodontal tedavi verilen 200 hamile kadın ile doğum son- rası periodontal tedavi yapılan 200 hamile kadının karşılaştırıl- dığı bir çalışmanın sonuçlarına göre düşük ağırlıklı erken do- ğum riski ilk grupta önemli dü- zeyde azalmıştır (Mitchell-Lewis et al. 2001). Düşük ağırlıklı er- ken doğumun yeni doğan morta- lite nedenleri içindeki oranı dü- şünüldüğünde periodontal has- talık varlığı ve tedavisinin hem anne hem de bebek için yaşam- sal değeri anlaşılabilir. Kontrol altında olmayan veya kötü metabolik kontrollü diabe- tes mellitusu olan bireylerde pe- riodontal hastalık insidansının yüksek olduğu, daha derin peri- odontal cep, alveoler kemik kay- bı, sık oluşan apse formasyonu ve tedavi sonrasında yara iyileşme- sinde gecikme olduğu artık yay- gın olarak kabul görmüştür (Sos- kolne 1998). Diabetes mellitusun komplikasyonlarından biri olarak periodontal hastalık da belirtil- mektedir. Diyabetin metabolik kontrolünün kötü olması peri- odontal hastalığın seyri ve şidde- tini etkilerken, periodontal hasta- lığın şiddeti de diyabetin metabo- lik kontrolünü olumsuz yönde et- kilemektedir. Buradaki mekaniz- ma da bir infeksiyon olarak peri- odontitisin pro-inflamatuar sito- kin stimülasyonu ile dolaşımdaki ileri glikasyon son ürünlerini art- tırması ve bunu takip eden mik- ro- ve makro-vasküler kompli- kasyonları kolaylaştırmasıdır (Grossi & Genco 1998). Periodon- tal tedavi sonrasında diyabetin metabolik kontrolünde düzelme olduğu da ortaya konulmuştur (Kıran et al. 2005). Son yıllarda hernekadar me- kanizması tam aydınlatılamamış olsa da bozulmuş lipid metaboliz- ması ve hiperlipidemi ile peri- odontal hastalık arasındaki ilişki- de inflamasyon yolakları üzerin- den açıklamalar yapılmaktadır. Özellikle periodontitis kardiyo- vasküler hastalık ilişkisinde hi- perlipidemi ve serum lipid profili komponentlerinin birbirine oran- larının (total kolesterol/HDL, LDL/total kolesterol, LDL/HDL gibi) değerlendirilmesinin öneri- liyor olması (Naito 1985), peri- odontitisli hastalarda trigliserid düzeyinin yüksek iken HDL dü- zeyinin düşük olması (Monteiro 2009), periodontal tedavinin hi- perkolesterolemi üzerinde olum- lu etkisi olması (Oz et al. 2007) bozulmuş lipid metabolizmasına ilgiyi yoğunlaştırmıştır. Obezite de immünoinflamatuar değişik- likler oluşturması nedeniyle peri- odontitise yatkınlığı arttırıyor ola- bilir (Kongstad 2009). Artmış vü- cut ağırlığı veya artmış vücut kit- le indeksinin periodontitis ile iliş- kili olabileceği de ileri sürülmek- tedir, bu ilişki vücutta artmış yağ dokusu ve yağ dokusundan salı- nan IL-6 ve TNF-_ nedeniyle ola- bilir (Saxlin 2009). Özetle günümüze kadar yapı- lan çalışmalar periodontal hasta- lıklar ve sistemik hastalıklar ara- sındaki tek veya çift yönlü ilişki- yi belirleme anlamında öncül ol- duğu için aradaki ilişkinin ne- den-sonuç ilişkisi olup olmadığı- nı belirlemek için daha geniş Periodontal hastalık-Sistemik hastalıklar ilişkisi “abartılıyor” mu? Doç. Dr. Zuhal Yetkin Ay, Türkiye Sayfa 11DT