DTFR0510

15 AVRIL 2010 - DENTAL TRIBUNE - N°11ENDODONTIE22 Fig. 8a Fistule cutanée dans la région mentonnière. Fig. 8b Radio préopératoire des incisives inférieures. Le patient a choisi un traitement chirurgical pour des raisons économiques. L’incisive latérale gauche avait été déjà soumise à un test de cavité. Fig. 8c Radio postopératoire. 3 apectomies avec obturation rétrograde à l’amalgame ont été exécutées. Pas la moindre attention n’a été accordée à l’ablation de tout le tissu de granulation ou au curetage de l’os ou des apex environnants, ou au débridement de la région fistuleuse, ou même à l’incision circulaire de l’orifice cutané de la fistule. Fig. 8e La radio, 2 ans plus tard, confirme la totale disparition de la radio- clarté antérieure. Fig. 8d Guérison complète de la fistule cutanée, sans cicatrice résiduelle, après 2 ans. Fig. 9a Fistule cutanée dans la région sous-mandibulaire droite. Fig. 9b Radio préopératoire de la 1re molaire inférieure homolatérale. La dent "avait été ouverte" pendant, déjà 1 mois et a laissée en "drainage ouvert". Noter la petite radio-opacité au centre de la cavité d’accès, due à un résidu du toit de la chambre, laissé en place. Fig. 9c Aspect clinique de la cavité d’accès : 3 ouvertures ont été faites dans le toit de la chambre pulpaire ! Une, correspondant au canal distal, en forme de 8. Les deux ronds correspondent aux canaux mésiaux : les cornes pulpaires ont été, à tort, identifiées comme étant les orifices canalaires. Fig. 9d Radiographie postopératoire. La dent a été prétraitée avec une bague de cuivre. Fig. 9e Guérison de la zone fistulaire, deux ans plus tard. Noter l’absence complète d’une quelconque cicatrice. Fig. 7b Guérison de la fistule une semaine plus tard. Le canal a été nettoyé, alésé, et irrigué avec de l’hypochlorite de sodium, et la chambre pulpaire a été traitée avec de la Crésatine et du Cavit. En d’autres termes, elle a été traitée comme si la fistule n’existait pas. Sa guérison confirme que le diagnostic et la thérapie étaient corrects et justifiaient de procéder à l’obturation tridimensionnelle de ce système de canal radiculaire. Fig. 6b Radiographie préopératoire de l’incisive latérale. Noter que la lésion "s’appuie" sur le côté mesial de la racine de la canine adjacente. Fig. 6c Aspect clinique de la gencive canine une semaine après l’alésage et nettoyage de l’incisive latérale. Fig. 6d Radiographie postopératoire tologiques indépendantes, ont la même signification pathogène et pronostique que les fistules muqueuses et exigent la même thérapie 21, 33. La consultation de la littérature 5,7,18,29 révèle que des pa- tients, présentant des fistules cutanées, sont parfois soumis aux biopsies et ablations chirurgicales à répétition (fig. 2d) avant qu’il soit clair que la fistule ne soit rien d’autre qu’une évolution d’une atteinte pulpaire dans les tissus péri- radiculaires. Essayer de traiter de telles lésions avec une découpe circulaire de l’orifice fistulaire et de l’exérèse de son volume entier, avec toutes les consé- quences – particulièrement esthétiques – d’une telle intervention, n’est pas compatible avec les normes thérapeu- tiques actuelles et peut être considéré comme pure folie. Ces fistules exigent simplement l’identification de la dent malade, dont le canal radiculaire doit être instrumenté et désinfecté. Si la dent présente un obstacle au traitement ou au retraitement non chirurgical, ou si le patient exige spécifiquement la chirurgie, on peut procéder chirurgica- lement, mais son attention doit être at- tirée, uniquement, sur la réalisation d’un joint apical rétrograde, et non sur l’élimination de la région fistuleuse ou de son orifice cutané (fig. 8a-e). La rai- son pour laquelle certains auteurs croient à l’obligation du traitement chi- rurgical de la région fistuleuse réside dans la conviction erronée qu’elle est circonscrite par un épithélium28. Gross- man11 a cependant démontré, que de telles zones sont bornées par du tissu de granulation : dans son étude, il ne pouvait identifier aucun épithélium du tout. Bender et Seltzer4 ont également mené des études histologiques sur de nombreuses régions fistuleuses sans trouver de paroi épithéliale. D’autres auteurs 1,14,31 admettent que la région fistuleuse puisse, parfois, être bordée de cellules épithéliales, plates et multi- couches, mais que, le plus souvent, elle est entourée de tissu de granulation, avec des cellules inflammatoires aiguës et chroniques. En raison des données actuelles des connaissances, il n’y a au- cune raison de recommander le traite- ment chirurgical de telles régions. Il n’y a aucune raison qu’un épithélium qui, lui-même borde les régions fistuleuses, ne puisse guérir après une thérapie en- dodontique appropriée. Quand il est présent, l’épithélium peut résulter de la muqueuse buccale ou des cellules épithéliales proliférantes de la lésion périapicale. Cependant, il n’y a aucune corrélation entre la présence ou l’ab- sence d’un épithélium et l’aspect cli- nique de la fistule ou sa chronicité. Distinguer les fistules En expérimentation animale, Ordman et Gillman20 ont démontré que des su- tures cutanées peuvent devenir com- plètement épithélialisées si ces sutures sont laissées en place pendant plu- sieurs semaines. Une fois enlevées, ce- pendant, la région bordée d’épithélium guérit toujours complètement. Il n’y a aucune raison pour laquelle le même résultat ne doive pas advenir à un épi- thélium éventuellement présent dans la fistule d’une dent nécrotique une fois le stimulus inflammatoire éradiqué. Évidemment, ces fistules doivent être distinguées des fistules congénitales du cou, toutes les deux latérales (résultant de la deuxième fissure branchiale) et médiane (résultant des restes du canal thyréoglosse), qui sont bordés par un épithélium. De telles fistules, cepen- dant, ont une pathogénie différente et, bien évidemment ne se résorbent pas spontanément, mais seulement après l’exérèse chirurgicale soigneuse du pro- cessus entier27. Le diagnostic différen- tiel doit éliminer ce qui suit : 13.21 des infections cutanées localisées, telles la pyodermie, les boutons, les poils in- carnés, l’obstruction des glandes sudo- ripares ; des lésions traumatiques ou iatrogènes ; l’ostéomyélite ; les néopla- sies ; la tuberculose ; l’actinomycose. Conclusion Les lésions endodontiques, compli- quées d’une fistule, devraient toujours être les bienvenues dans nos cabinets. Pour diverses raisons : la dent responsable est nécrotique, donc le patient n’a besoin d’aucune anesthésie, ce qui signifie que, lorsque nous fraisons la cavité d’accès, de par le même geste, nous exécutons le plus im- portant et plus fiable des tests de vita- lité, le test au fraisage. L’insertion d’un cône de gutta-percha dans la région fis- tuleuse aidera le diagnostic : la radio- graphie montrera immédiatement la dent responsable. Le patient n’aura ja- mais d’arthrite apicale. La récidive après traitement ou retraitement n’est rien plus qu’une petite goutte de pus sortant de la fistule, et le patient n’en est généralement même pas conscient. Une semaine après mise en forme et nettoyage du canal radiculaire, la fis- tule a disparu, et ceci confirme que nous avons fait le bon diagnostic et le bon traitement. La présence d’une fis- tule, en conclusion, n’est pas une indi- cation d’extraction, n’est pas une indi- cation pour la chirurgie, n’est pas une indication pour aucun médicament spécifique : c’est juste une indication pour un trai- tement de canal radiculaire correct. DT Fig. 6a La sonde parodontale disparaît dans le sulcus d’une canine chez un patient présentant une bonne hygiène buccale et un parodonte sain, dans les différents quadrants. La canine répond positivement aux tests de vitalité, alors que l’incisive latérale est nécrotique. Fig. 7c Un an plus tard. Fig. 7a Fistule correspondant à l’incisive centrale supérieure gauche. même dent (fig. 5). Elle peut même traverser le ligament d’une dent saine adjacente17 simulant, de ce fait, une lésion d’origine parodontale (figs. 6a- d). Dans ces cas-ci, les tests pulpaires né- gatifs,réaliséssurlacouronnedeladentin- diquée par le cône de gutta-percha inséré dans la fistule, aident à établir le diagnostic correct. En outre, la guérison de la lésion environ une semaine après alésage et dés- infection des canaux radiculaires infectés, sans utilisation du moindre médicament dans le canal (fig. 7a-c) confirme que le diagnostic était correct et témoigne de l’ef- ficacité du traitement. Ceci suggère égale- mentunpronosticfavorable pour lalésion. En conclusion, comme déjà suggéré, la fis- tule fournit des moyens du drainage continu du contenu purulent de la lésion périapicale. Ceci prévient les récidives su- bites, spontanées ou conséquentes à notre intervention. Identification de la dent malade Si le drainage n’est pas continu mais in- termittent, il est précédé d’un léger œdème local, en raison d’une plus grande pres- sion pyogène, due à la fermeture de la fis- tule. Quand cette pression est suffisam- ment importante pour forcer la fragile barrière tissulaire, les exsudats suppura- tifs se déversent extérieurement par le méat, ainsi généré11. Cet orifice fistuleux peut guérir, se refermer, pour se rouvrir plus tard. L’exsudat purulent n’est jamais accompagné de douleur intense. Tout au plus, le patient se plaindra d’une légère douleur dans ce secteur avant la réouver- ture de l’orifice externe. Le pus crée une zone locale de moindre résistance dans les tissus environnants. Il peut sortir à un point quelconque de la muqueuse buc- cale ou, même, de la peau19. Il n’est pas rare, en particulier chez les jeunes patients, de trouver les fistules cutanées au niveau de la symphyse mentonnière, si les inci- sives inférieures sont impliquées (fig. 8a- e), ou dans la région sous-mandibulaire, si une première molaire inférieure est en cause (fig. 9a-e), ou dans le plancher de la fosse nasale, si une incisive centrale est concernée13, 30. Les fistules cutanées qui sont malheureusement parfois traitées comme si elles étaient des lésions derma-

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