DTIT0510

12 Italian EditionAnno VI n. 5 - Maggio 2010 Clinica & Ricerca Prognosi parodontale: metodo di valutazione obiettiva e implicazioni clinico-pratiche Leonardo Trombelli, DDS, PhD, Roberto Farina, DDS, PhD, MSc Centro di Ricerca e Servizi per lo Studio delle Malattie Parodontali, Università di Ferrara Sommario La valutazione del rischio è il processonelqualevengonoeffet- tuate stime qualitative o quan- titative sulla probabilità che un evento avverso ha di verificarsi come risultato dell’esposizione a specifici fattori di rischio. La valutazione dei determinanti del rischio in Parodontologia è fondamentale per l’identifica- zione precoce dei soggetti ad alto rischio di perdere denti a causa della parodontite e per la formu- lazione di strategie preventive e terapeutiche personalizzate che consentano il controllo mirato dei fattori di rischio. Scopo del presente lavoro è illustrare il metododivalutazionedelrischio parodontale elaborato e adottato dall’Università di Ferrara. Tale metodo è di facile e rapido uti- lizzo e clinicamente applicabile a qualsiasi tipologia di paziente. Il metodo è basato sulla valu- tazione e sulla elaborazione dei rischi associati a 5 fattori/ indicatori di rischio, ricavati da dati anamnestici (fumo, diabete mellito), da parametri parodon- tali clinici (numero di tasche parodontali con profondità di sondaggio uguale o superiore a 5 mm, Indice di Sanguina- mento al sondaggio) e parame- tri derivati (rapporto perdita ossea/età). I fattori/indicatori di rischio considerati nel meto- do sono quelli maggiormente validati dalle prove scientifiche disponibili. L’applicazione cli- nica del metodo viene illustrata mediante un caso clinico para- digmatico. Introduzione Che cosa significa essere a rischio per la parodontite? Esserearischioperlaparodon- tite significa avere una maggio- re suscettibilità alla distruzione dei tessuti parodontali e, quindi, alla perdita di elementi denta- ri. In altre parole, i soggetti che presentano un livello di rischio elevato hanno, in assenza di trattamento, maggiori probabi- lità di sviluppare i segni clinici tipici della parodontite (se anco- ra sani) o di subire una rapida progressione della malattia (se già malati), rispetto a soggetti che hanno un livello di rischio basso. Che cosa determina il livello di rischio parodontale di un indivi- duo? Circa il 50% del rischio per la suscettibilità alla parodontite sembra essere spiegato dall’ere- ditarietà(9) , mentre il rimanente 50% della variabilità è spie- gato da diversi determinanti del rischio (fattori di rischio) ambientali o acquisiti, il cui ruolo è stato in parte identifica- to in studi longitudinali(1-7) . Tra i fattori di rischio con un background scientificamente consolidato con la parodontite (fattori di rischio accertati), uno tra i più rilevanti e diffusi è rap- presentato dal fumo di sigaretta, che influenza sia l’incidenza che la progressione della parodon- tite(1, 8-14). È stata dimostrata l’esistenza di una relazione dose- dipendente tra l’esposizione al fumo e la severità della pato- logia(13, 15-18) . In particolare, dati ottenuti da studi epidemiologici hanno rilevato livelli di rischio aumentati per la parodontite, con correlazione positiva rispet- to alla quantità di sigarette con- sumate giornalmente(13,17) . In modo analogo, pazienti affetti da diabete mellito, sia di tipo I che di tipo II, sono caratterizzati da una aumentata incidenza e severità di parodontite rispet- to a soggetti non diabetici(19-22) . In particolare, all’interno della popolazione diabetica, la seve- rità della condizione diabetica, misurata in termini di livello di controllo glicemico (i.e. concen- trazione sierica di emoglobina glicosilata), è un parametro cor- relato alla severità di distruzio- ne dei tessuti parodontali(23-27) . Soggetti affetti da una forma di diabete mellito caratterizzata da uno scarso controllo metabolico, infatti, sono a più elevato rischio di perdere attacco clinico e denti quando confrontati con soggetti con sufficiente controllo meta- bolico(28,29) . Anche se i fattori di rischio sono i veri determinanti del rischio, in quanto caratterizzati da un rapporto diretto di causa- lità con una aumentata suscetti- bilità alla parodontite, esistono altri fattori che, pur non aven- do un legame causale con la malattia, hanno dimostrato la capacità di predirne il decor- so. Questi parametri vengono classificati come “indicatori di rischio”. Tra gli indicatori di rischio, la presenza di tasche parodontali profonde è correla- ta alla progressione della paro- dontite(30,31) . Il numero di tasche profonde 6 mm o più, infatti, si correla con un progressivo aumento del rischio di ulteriore deterioramento delle condizioni parodontali per il paziente(32) . L’evidenza scientifica, inoltre, indica che soggetti che presen- tano una prevalenze del sangui- namento al sondaggio (Indice di Sanguinamento) uguale o inferiore al 25% sono a mino- re rischio di progressione della parodontite(33) . Inoltre, l’assenza di sanguinamento al sondaggio rappresenta un indicatore di stabilità a medio termine del- le condizioni parodontali del paziente(34,35) . Infine, tanto più severa, estesa e precoce è la per- dita di osso di sostegno causata dalla Parodontite, tanto mag- giore sarà la suscettibilità del soggetto alla malattia stessa. E, di conseguenza, tanto peggiore sarà la prognosi dei denti. Per- tanto, la stima della severità e della estensione della perdita di tessuto osseo di sostegno dei denti, quando considerata in relazione all’età del soggetto, costituisce un importante indi- catore del rischio del paziente. Cosa significa valutare il livel- lo di rischio parodontale del paziente? La valutazione del rischio è stata definita come il processo nel quale vengono effettuate stime qualitative o quantitative sulla probabilità che un evento avverso ha di verificarsi come risultato dell’esposizione a spe- cifici fattori di rischio(36) . In Parodontologia, valutare il livello di rischio del paziente significa stimare la probabilità che il paziente ha di ammala- re di parodontite (se il paziente è sano) o di peggiorare la pro- pria condizione di malato (se è già affetto da parodontite). La valutazione dei determinanti del rischio in Parodontologia è fondamentale per l’identifi- cazione precoce dei soggetti ad alto rischio e la formulazione di strategie preventive e terapeuti- che personalizzate che consenta- no il controllo mirato dei fattori di rischio(37) . Quali sono i vantaggi di valutare il livello di rischio parodontale? Determinare il livello di rischio individuale e rendere di questo partecipe il paziente può avere una duplice valenza clini- ca. Da un lato, la obiettivazione del livello di rischio può facilita- re il grado di collaborazione del paziente nel controllo dei fattori che determinano il rischio, con- trollo ottenuto mediante modifi- che dello stile di vita e mediante indicazioni preventive e tera- peutiche suggerite dall’odonto- iatra o igienista dentale. Inoltre, attraverso una obbiettiva valu- tazione del rischio pre e post- terapia, il risultato della terapia parodontale viene reso più facil- mente comprensibile e apprez- zabile da parte del paziente. Il monitoraggio del rischio forni- sce all’odontoiatra o igienista dentale uno strumento per veri- ficare se e quanto gli interventi preventivi e terapeutici adottati, attraverso la personalizzazione e ottimizzazione di detti interven- ti sullo specifico paziente, abbia- no effettivamente determinato una diminuzione del rischio di perdere denti a causa della paro- dontite. In altre parole, le misu- re adottate per intercettare la comparsa della parodontite o per trattarla (se già presente), pos- sono essere tarate sul livello di rischio individuale del paziente con conseguente miglioramento della loro efficacia. La valutazione del rischio gene- rata col metodo UniFe è limitata ai soli denti naturali o fornisce informazioni anche sulla pro- gnosi degli impianti che devono essere posizionati o che sono già stati posizionati? Quello che l’evidenza scien- tifica sembra suggerire è che i pazienti affetti da parodontite siano più a rischio di complican- ze biologiche, quali ad esempio la peri-implantite, e di perdita di impianti rispetto ai pazienti parodontalmente sani. Alcuni dei principali determinanti del rischio per la parodontite, infat- ti, influenzano anche la pro- gnosi degli impianti. Pertanto, anche se insufficienti a inqua- drare a livello prognostico l’esito del trattamento implantare, le informazioni raccolte durante la valutazione del rischio parodon- tale possono aiutare a indivi- duare una categoria di pazienti a elevato rischio di peri-implan- tite e perdita di impianti, sia prima del posizionamento degli impianti che quando gli impian- ti sono già stati inseriti. Metodica UniFe per la valuta- zione del rischio parodontale Quale strumento per la valuta- zione del rischio è opportuno sce- gliere? Ad oggi, anche se i metodi disponibili per la valutazione del rischio parodontale si basa- no sulle conoscenze acquisite circa il ruolo dei fattori/indica- tori di rischio per parodontite, la loro validazione, che dovrebbe derivare da studi clinici control- lati longitudinali, è a tutt’oggi deficitaria, e la loro applicazione clinica risulta talora articolata o non immediatamente disponibi- le a causa della loro complessità. Sembra ragionevole quin- di, alla luce delle attuali cono- scenze, utilizzare il metodo più semplice che consenta di man- tenere una buona accuratezza e consistenza delle valutazioni eseguite. Nel 2007, il Centro di Ricerca e Servizi per lo Stu- dio delle Malattie Parodontali dell’Università di Ferrara ha elaborato e proposto un metodo semplificato per la valutazione del rischio parodontale (UniFe) basato su 5 parametri che sono derivati dalla anamnesi medica del paziente e da misurazioni cliniche(38-40) . Come si effettua la valutazione del rischio in accordo al metodo UniFe? Il metodo UniFe è basato sul- la valutazione di 5 fattori/indi- catori di rischio la cui relazione con la Parodontite è stata ripor- tata in letteratura. In particolare, il metodo con- sidera: fumo di sigaretta, dia- bete mellito, numero di tasche parodontali profonde, sangui- namento al sondaggio e rappor- to perdita ossea età. A ciascun parametro UniFe deve essere assegnato un pun- teggio (“punteggio del parame- tro”), come illustrato nelle Tabb. 1a-e e descritto di seguito: Fumo Tab. 1a - Il calcolo del rischio legato al fumo viene effettuato asse- gnando al paziente un punteggio dipendente dalla quantità di siga- rette consumate giornalmente. Diabete mellito Tab. 1b - Il calcolo del rischio associato allo stato diabetico viene effettuato assegnando al paziente un punteggio dipendente dalla presenza o meno di diabete mellito e, in caso affermativo, dallo sta- to di compenso metabolico del diabete. Numero di tasche ≥ 5mm Tab. 1c - La profondità di sondaggio rappresenta la misura, in mil- limetri, effettuata mediante sonda parodontale, della distanza tra margine gengivale e punto più apicale di penetrazione della sonda. DT pagina 13 Tab. 1a Tab. 1b Tab. 1c