DTIT0510

19 Anno VI n. 5 - Maggio 2010Italian Edition Trends Valutazione clinica dell’efficacia di un antibiotico topico nel trattamento delle pericoronariti associate a disodontiasi degli ottavi Stefano Pagano, Benedetta Tosini, Alessandro Conversini, Guido Lombardo, Potito D’Errico Università degli Studi di Perugia - Facoltà di Medicina e Chirurgia, Cattedra di Clinica Odontostomatologica. Titolare p.a.: prof. Potito D’Errico Introduzione Con il termine di “inclusione parziale o tota- le” si intende la mancata eruzione nella cavità orale di un elemento dentario oltre i limiti di tempo previsti per la sua fisiologica eruzione. Nel caso di inclusione dei terzi molari asso- ciata a un peculiare quadro clinico, si parla di disodontiasi dell’ottavo e pericoronarite, una patologia infiammatoria del sacco pericorona- rico (Valletta et al., 2000). L’inclusione dentaria può essere determina- ta da: - cause derivanti dal germe dentario; - cause legate ai tessuti e organi vicini al dente; - cause di origine generale (Capozzi et al., 1987). Tra le cause derivanti dal germe dentario vengono considerate quelle situazioni in cui il germe stesso è posizionato lontano dal sito di eruzione, per cui le forze eruttive sono insuffi- cienti rispetto al percorso necessario. Nel caso in cui ci sia la persistenza in arca- ta di elementi decidui oltre il periodo fisiolo- gico di sostituzione (carenza di spazio data dalla presenza di elementi malposti o presen- za di neoformazioni che impediscono la fisio- logica eruzione degli elementi), si parlerà di cause legate a tessuti o organi vicini al dente in inclusione. Tra le cause di ordine generale, benché rare, rientrano tutti quei fattori ereditari, costituzio- nali, disturbi di crescita e di nutrizione che pre- sentano ripercussioni sul sistema scheletrico. Le inclusioni dentarie possono determinare complicanze di natura meccanica, neurolo- gica, infettiva e, raramente, displasica, con o senza implicazioni sistemiche. Possono determinare malposizioni con conseguenti diastemi, rotazioni o versioni dei denti vicini. In altri casi, la pressione esercitata dal dente incluso sull’elemento adiacente può determi- nare rizalisi dello stesso (complicanze mecca- niche). Rara è la sintomatologia neurologica legata principalmente alla II o III branca del trigemino. Si può avere, infine, una infiamma- zione del sacco pericoronarico. La disodontiasi del terzo molare inferiore è quella di più frequente riscontro e che più fre- quentemente va incontro a complicanze. L’elevata frequenza di inclusione del terzo molare inferiore è data da cause meccaniche e flogistiche (Tab. 1). Cause meccaniche Cause flogistiche malposizione dell’ottavo: ottavo in posizione obliqua perforazione della mucosa gengivale e ingresso di microorganismi carenza di spazio usura sacco pericoronarico per attrito del terzo mol. contro il secondo formazione nel gubernaculum di canalicoli che permettono entrata di germi nel sacco permanenza di un cappuccio mucoso che rimane adeso o che ricopre il dente già erotto Tab. 1 - Cause di disodontiasi dell’ottavo. Per comprendere le cause meccaniche bisogna prendere in considerazione il mecca- nismo di eruzione del terzo molare. Esso ha origine dal gubernaculum dentis del germe del secondo molare posteriormente ad esso o da una proliferazione molto posterio- re della lamina dentaria primitiva; in entrambe le circostanze il gubernaculum è posizionato obliquamente a livello dell’angolo mandibo- lare, con asse maggiore perpendicolare e non parallelo all’asse maggiore del secondo molare, rimanendo unito ad esso o attraver- so la lamina dentaria primitiva, o attraverso il gubernaculum dentis. Il tragitto compiuto dal germe del III molare è quindi lungo e tortuoso. Le alterazioni che si possono verificare in questo momento erut- tivo sono legate o a un’alterazione di questo meccanismo con un mancato allineamento del terzo molare che resta in posizione obliqua o a una carenza di spazio. Nelle cause flogistiche, invece, si ha l’in- gresso di batteri nel sacco pericoronarico, in seguito a diverse condizioni: l’ingresso di residui alimentari e di germi nel sacco peri- coronale, dopo che una cuspide perfora la mucosa gengivale, usura del sacco perico- ronarico, causata dall’attrito della corona del terzo molare contro il secondo; formazione nel gubernaculum di canalicoli che consentono ai germi del cavo orale di raggiungere il sacco pericoronarico e permanenza di un cappuc- cio mucoso che rimane adeso o che ricopre il dente già erotto (Caltabiano et al., 1985). Clinicamente si riconoscono sostanzial- mente due forme di pericoronarite: acute e croniche. Le forme acute si presentano sotto forma di una congestiva semplice o suppurati- va (Mariani et al., 2006; Gelesko et al., 2009). La congestiva semplice è una reazione locale che differisce dalla gengivite per la con- comitanza con l’eruzione e si esaurisce defini- tivamente con il completamento del processo eruttivo. Può essere caratterizzata da legge- ra dolenzia o dalla comparsa di dolore nella regione retromolare esacerbato dai movimenti masticatori; la mucosa risulta arrossata ed edematosa, con dolore di modesta entità alla pressione e occasionale fuoriuscita di siero e sangue. Generalmente, tende a guarigione spontaneamente o in seguito a terapia farma- cologia, ma può evolvere nella forma suppu- rativa anche in assenza di sintomatologia. La pericoronite suppurativa è una forma più severa e può rappresentare l’evoluzione della precedente. È caratterizzata da dolore inten- so, irradiato all’orecchio (otalgia), serramen- to mascellare determinato dalla contrazione antalgica del massetere e dello pterigoideo interno, con disfagia e difficoltà masticatoria. L’infezione può estendersi verso i pilastri farin- gei, la tonsilla e verso i fasci muscolari degli elevatori. La palpazione evidenzia fuoriuscita di materiale purulento. Può essere associata a linfoadenite satellite localizzata nella regione sottomascellare, soprattutto nell’angolo sot- tomandibolare. Tale sintomatologia può ridursi nell’arco di pochi giorni o persistere a lungo provocando una raccolta ascessuale sotto- mucosa a localizzazione diversa a seconda della posizione del dente (Gelesko et al., 2009) (Fig. 1). La pericoronite cronica è caratterizzata da una leggera dolenzia e da una linfoadenite cronica. L’evoluzione di questa forma clinica si associa spesso alla comparsa di complicanze rappresentate da: granuloma posteriore, cisti latero-coronarica, distruzione del legamen- to alveolo dentario, processi cariosi a carico del 7 e 8, riassorbimento radicolare, stomatite ulcero-membranosa all’emiarcata dell’ottavo, osteiti e osteoflemmoni e affollamento ante- riore (Blakley et al., 2002; Bakley et al., 2007; Paju et al., 2009). Con il persistere della patologia suppurativa si possono presentare complicanze a carico del tessuti sottocutanei e sottomucosi o a carico della mucosa. Le complicanze dei tessuti sottocutanei e sottomucosi dipendono dalla topografia della raccolta ascessuale e si possono riscontrare diverse varianti cliniche: • disto-vestibolo-versione: l’ascesso sot- tomucoso è localizzato all’angolo della mandibola. Si presenta una tumefazione verticale parallela al massetere con trisma per contrazione antalgica dei muscoli ele- vatori; • disto-linguo-versione: si ha ascesso peri- tonsillare, sottotonsillare e del pilastro anteriore con tumefazione del velo pen- dulo, sintomatologia algica, disfagia e serramento; • mesio-vestibolo-versione: questa forma è caratterizzata dal cosiddetto “ascesso migrante di Chompret”, e l’Hirondel che procede dall’angolo mandibolare si mani- festa nella zona dei premolari con una tumefazione rotondeggiante, fluttuante, dolente, con cute tesa e arrossata (Moss et al., 2000; Gelesko et al., 2009); • mesio-linguo-versione: in questo caso compare un ascesso del pavimento orale in regione sopraioidea; la diagnosi diffe- renziale va posta con l’angina di Ludwig, la gengivite ulcero-membranosa o neuro- trofica. Generalmente è omolaterale con comparsa di ulcerazioni gengivali. Ten- de a recidivare se non si interviene con l’estrazione dell’elemento dentale (De Boer et al., 1995; Gayle et al., 1999). Il trattamento della disodontiasi del ter- zo molare prevede l’estrazione dell’ele- mento o la riduzione della sintomatologia clinica e del processo infettivo che, in rap- porto alla posizione dell’elemento dentale, consente la sua conservazione in arcata. In entrambe le scelte terapeutiche, il tratta- mento antibiotico ha sempre avuto il compito di proteggere il paziente da una batteriemia transitoria ed evitare una potenziale conta- minazione batterica della ferita chirurgica (Lo Giudice et al., 2008). Nonostante siano state condotte diverse ricerche in questo ambito non vi è ancora un consenso generale sull’impiego e sulla scelta di antibiotici da utilizzare nel trattamento del- la patologia dell’ottavo (Zoccolo et al., 2004; Paju et al., 2009). Anche se gli antibiotici, infatti, assumono un ruolo di primo piano nel trattamento delle malattie infettive, lo sviluppo di ceppi antibio- tico-resistenti desta una notevole preoccupa- zione, tale da limitarne il loro impiego solo nei casi di reale necessità e, in particolare, laddo- ve siano presenti malattie infettive in fase atti- va, mirando la terapia alle tipologie microbiche specifiche presenti nei siti da trattare. Un’ulteriore problematica concernente la terapia antibiotica è rappresentata dalla via di somministrazione del farmaco, ovvero topica o sistemica. La somministrazione antibiotica per via sistemica, in presenza di linfoadenite locore- gionale, trisma ecc. è la terapia di elezione anche se può determinare, come in tutte le terapie antibiotiche per via sistemica, effetti collaterali quali reazioni di ipersensibilità, svi- luppo di resistenze batteriche, intolleranza gastrointestinale. Nella somministrazione topica si riducono i rischi legati alla terapia sistemica e si dispo- ne di livelli farmacologicamente attivi nei siti di applicazione. Per ottenere ciò è comunque necessario utilizzare formulazioni farmaceuti- che che consentono un rilascio prolungato e controllato di sostanza attiva nel sito di appli- cazione. Per migliorare l’indice terapeutico della somministrazione topica di antibiotico è stato proposto il ricorso al rilascio prolungato e con- trollato di sostanza attiva. La letteratura descrive tre preparazioni di dispositivi per la somministrazione diretta di farmaci a livello gengivale: la prima forma è un dispositivo tipo film/slab/chip, il secondo sistema è basato su fibre e il terzo su sommi- nistrazione in gel/soluzione. Per i dispositivi chip, il rilascio dei farmaci è basato sull’impiego di polimeri biodegradabili naturali e sintetici che, però, presentano due svantaggi: un tempo totale di rilascio troppo breve e/o un tempo di ritenzione nel sito di applicazione inadeguato che ne impone il fis- saggio con suture o adesivi. I limiti delle fibre monolitiche sono rappre- sentati dalla difficoltosa rimozione, una volta terminato il rilascio del farmaco, che può cau- sare irritazione e infiammazione a carico del sito trattato. I sistemi iniettabili, quali i gel e le soluzioni fil- mogene, sono applicabili facilmente con sirin- ghe ad ago smusso e mantengono la loro Fig. 1 - Pericoronarite acuta suppurativa.