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22 Trends Italian EditionAnno VI n. 5 - Maggio 2010 Gel di EDTA al 17% nella pratica endodontica Roberto Fornara Socio attivo Sie, libero professionista in Magenta (MI) L’obbiettivo della terapia canalare è quello di sagomare e detergere i canali radicolari al fine di svuotare l’intero contenuto endodontico eliminando i microrganismi responsabili delle infezioni periradicolari. Per raggiungere questo risultato è necessario associare a una corretta preparazione meccanica dei canali radicola- ri una adeguata scelta degli irriganti canalari. Attualmente gli irriganti canalari più impiegati in quanto supportati da un’ampia bibliografia sono di due tipi: l’ipoclorito di sodio a varie con- centrazioni (NaOCl) e i chelanti del calcio. Tra questi ultimi, l’acido etilendiaminotetracetico o più semplicemente EDTA è sicuramente quello maggiormente impiegato. È noto che l’ipoclorito di sodio (NaOCl) come irrigante canalare svolge diverse funzioni, tra queste le due più importanti sono: 1. dissolvimento del tessuto organico; 2. potente azione germicida/antibatterica. I chelanti, commercializzati in diverse forme d’impiego (pasta, liquido e gel), sono di più recente introduzione nei protocolli di disinfe- zione canalare. Infatti, se da un lato l’ipoclorito di sodio svolge principalmente la sua azione sulla componente organica intracanalare, è ampiamente dimostrato che non ha effetto sulla rimozione della componente inorganica. Quest’ultima, deriva principalmente dall’azione meccanica degli strumenti canalari sulla denti- na radicolare con conseguente formazione del- lo smear layer (Sen et al. Int Endod J, 1995). Lo smear layer è uno strato amorfo di mate- riale organico e inorganico (trucioli di dentina e predentina, frammenti di polpa, processi odon- toblastici, residui degli irriganti impiegati, batteri ecc.) dello spessore di 1-5 micron che “tappez- za” le pareti del lume canalare. Tra gli irriganti comunemente impiegati per la rimozione del fango dentinale, l’EDTA sem- bra oggi quello più efficace (Garberoglio et al. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 1994; Liolios et al. Int Endod J, 1997; Berutti et al. JOE, 1997) venendo impiegato in concentrazioni che varia- no dal 10% al 17%. Negli ultimi anni gli irriganti e le procedure atte alla rimozione dello smear layer sono stati oggetto di numerosi studi. I dati riportati in letteratura ancor oggi non sono con- cordi nell’affermare che lo smear layer debba essere rimosso. Di certo, però, è ampiamente dimostrato che la sua rimozione permette di ottenere una riduzione della microflora batte- rica e delle relative tossine riducendo così la possibilità di sopravvivenza e riproduzione dei batteri; inoltre, incrementa la capacità di sigillo canalare e, in caso di medicazione intermedia, permette al medicamento di agire più in profon- dità nei tubuli dentinali migliorandone l’efficacia. Il primo impiego dell’EDTA risale al 1957 quando Nygaard-Østby (Odontol Tidskr, 1957) ne suggeriva l’impiego nella strumentazione dei canali calcificati sfruttando l’azione chimica dell’EDTA che, legando gli ioni calcio, rende la dentina più aggredibile. In commercio esistono diversiprodotticontenentiEDTAinassociazione con altri componenti (perossido di urea, peros- sido di carbamide, disinfettanti e tensioattivi). L’ultima formulazione sotto forma di gel è stata messa in commercio da poco: EDTA gel 17% e benzalconio cloruro 0,5%. L’EDTA al 17% in gel permette un più semplice impiego clinico rispetto ad analoghi prodotti liquidi. Le caratteristiche che contraddistinguono il gel di EDTA al 17% sono: 1. alta capacità lubrificante con agevolazione della strumentazione meccanica; 2. maggiore capacità del gel di trattenere in sospensione i detriti prodotti dall’azione meccanica degli strumenti; 3.maggior facilità di posizionamento. Per quanto riguarda l’azione disinfettante il benzalconio cloruro è un noto antisettico atti- vo principalmente contro batteri gram positivi, alcuni ceppi virali, protozoi e funghi. La sua atti- vità è incrementata dalla presenza di EDTA ed è ottimale nell’intervallo di pH compreso fra 4 e 10 (il pH del prodotto è 8 collocandosi perfetta- mente nel range di attività). Un’altra importante funzione del benzalco- nio cloruro è quella di abbassare la tensione superficiale favorendone la penetrazione e l’azione detergente. Infine, la completa assenza di perossidi (perossido di carbamide e peros- sido di idrogeno) risulta vantaggiosa per due motivi principali: 1. permette di sfruttare appieno l’azione chi- mica dell’EDTA esaltandone le sue capaci- tà chelanti e consentendo, in associazione all’ipoclorito di sodio al 5%, una detersio- ne ottimale (Bystrom et al. Int Endod J, 1985); 2. l’assenza di perossidi nella matrice colla- genica e nei tubuli dentinali ne riduce la presenza di ossigeno che sappiamo può interferire con l’infiltrazione della resina nel- la dentina condizionata o inibirne la polime- rizzazione con un meccanismo mediato Roberto Fornara si è laureato con Lode in Odontoiatria e Protesi Dentaria nel 1995 presso l’Università di Pavia. Dal 1995 al 2002 ha collaborato attivamente con un gruppo di studio pubblicando diversi lavori scientifici sui biomateriali in odontoiatria. Dal 2008 fa parte del comitato di redazione della rivista Il Gionale di Endodonzia. Relatore a corsi e congressi nazionali, ha collaborato dal 1997 fino al 2007 con il dottor Carlo Mangano presso lo studio di Gravedona, collabora dal 2003 con il dottor Fabio Gorni nello studio di Milano. Esercita la libera professione presso il suo studio di Magenta (MI). Fig. 4 - Rx di controllo a 18 mesi con guarigione quasi completata. Fig. 6 - Rx intra-operatoria con coni di guttaperca. Fig. 7 - Rx post-operatoria con ottura- zione canalare completata. Fig. 5 - Rx pre-operatoria di 24 con carie profonda. Fig. 1 - Rx pre-operatoria di 34-35 dove si evidenzia ampia lesione osteolitica periapicale al 35. Fig. 2 - Rx post-operatoria. Fig. 3 - Rx di controllo a distanza di un anno con miglioramento della lesione endodontica e completamento della fase protesica. da radicali liberi (Morris et al. JOE, 2001). Una precisazione circa i tempi di contatto dell’EDTA con la dentina canalare. Molti lavori riportano come l’azione dell’EDTA, per periodi troppo lunghi, possa determinare una erosione della dentina peritubulare con conseguente alterazione delle caratteristiche fisiche dentinali. Dalla letteratura scientifica non si evince un tempo ideale d’azione, e quindi molti Autori suggeriscono tempi di contatto EDTA-dentina compresi tra 1 e 5 minuti, a seconda della con- centrazione dell’EDTA. Inoltre l’EDTA gel 17% può essere utilizzato anche durante le procedure di restauro degli elementi dentali con perni endocanalari in fibra. I detriti inorganici che si formano sulle pareti canalari dopo la preparazione del canale, in previsione della cementazione dei perni, pos- sono essere rimossi con EDTA 17% gel al fine di consentire un migliore condizionamento del canale radicolare e quindi una migliore pene- trazione del materiale composito impiegato nella loro cementazione. Conclusioni Il corretto protocollo d’impiego di due soli irriganti canalari, come l’ipoclorito di sodio e l’EDTA, associato a una corretta strumentazio- ne canalare e una conoscenza dell’anatomia endodontica permettono al clinico di ottenere un’adeguata detersione del sistema dei canali radicolari migliorando la prognosi delle terapie endodontiche. Quindi, visto la facilità d’impiego del prodotto in gel e la sua efficacia clinica, riteniamo che l’EDTA 17% gel dovrebbe essere inserito a pie- no titolo in un protocollo d’irrigazione canalare insieme all’ipoclorito di sodio al 5%.