ITIT0210

12 Italian EditionAnno IV n. 2 - Maggio 2010 Case Report IT pagina 11 Materiali e Metodi Si presentano tre casi che rap- presentano, ognuno per motivi differenti, condizioni di impian- to post-estrattivo immediato problematico o per la peculiare posizione dell’alveolo o per la sua posizione e morfologia. Nono- stante tali casi presentassero del- le difficoltà operatorie, adottando la tecnica ad appoggio dentoradi- colare, si è riusciti a pianificare e a realizzare operatoriamente dei siti con un approccio del tutto simile a quello utilizzato per im- pianti non post-estrattivi. Casi Clinici 1° Caso Paziente di sesso maschile di 42 anni con grave compro- missione del 15 che si decide di estrarre. Dalla Rx endorale (Fig. 4) si evidenziano: • lunghezza della radice 14 mm inclinata in senso di- stale; • l’apice della stessa contigua con il pavimento del seno mascellare rapidamente ampliatesi in senso corono- distale al dente da estrarre; • diametro radicolare all’ap- ce di circa 2 mm. L’esame clinico metteva in evidenza circa 2 mm di perdita di osso lungo la parete vestibo- lare, ridimensionando, di fatto, l’altezza di 14 mm a tale livello. Da qui, la necessità di sfruttare tutta l’altezza alveolare disponi- bile con l’obiettivo di utilizzare un impianto di 8 mm di lun- ghezza. Tuttavia, l’uso delle fre- se osteotomiche lungo tutto il tragitto alveolare avrebbe espo- sto a un danneggiamento delle strutture sinusali: era, quindi, necessario un cambiamento di direzione del fresaggio in senso disto-mesiale (manovra diffici- le, imprecisa e indaginosa, se re- alizzata senza alcun Sostegno). Qui, infatti, ci troviamo in una condizione operatoria parecchio differente dalla ben nota ma- novra chirurgica evidenziata nell’introduzione: là, l’impegno più perpendicolare della fre- sa pilota nella parete alveolare palatale è molto più agevole in quanto essa è posta esattamen- te in posizione frontale rispet- to all’operatore. Qui, l’impegno deve essere più perpendicolare lungo la parete mesiale dell’al- veolo(attooperatorio,questo,più difficile e indaginoso rispetto al precedente). La tecnica implan- tare “ad appoggio radicolare” sottoesposta si propone di su- perare tali difficoltà operatorie. 1a tappa: estrazione del 15, ac- curata pulizia sia radicolare che della cavità alveolare con aspor- tazione di ogni traccia di tessuto infetto o granulomatoso e rein- serimento dell’elemento denta- rio nella sua sede (Fig. 5). 2a tappa: con una fresa dia- mantata conica da 2 mm – qui utilizzata come fresa pilota sulla struttura dentaria – si realizza con la turbina il tragitto im- plantare più idoneo (in questo caso più mesiale rispetto alla direzione naturale del dente) at- traverso la corona e la radice del 15. Lasciando la fresa nel tragit- to creato nel dente – con l’ausilio di radiografie – possiamo capire se la traiettoria sia corretta o meno: nel caso specifico il primo tragitto era troppo inclinato in mesiale ed è stata operata una correzione di direzione (Fig. 6). 3a tappa: realizzata la traiet- toria corretta, successivamente, viene usata l’effettiva fresa pilo- ta (a 700 giri/m con irrigazione), cui segue controllo radiografico per valutare se essa sia effetti- vamente diretta nella direzione voluta (Fig. 7). 4a tappa: considerata adegua- ta la traiettoria si utilizza la 1a fresa osteotomica da 2,5 mm di diametro (frese manuali o colle- gate al micromotore a 50 giri/m senza irrigazione). Dopo il suo utilizzo si è sfilato il dente dall’alveolo e si è posi- zionata la fresa utilizzata nel tragitto rizotomico per avere il riscontro reale della radiografia endorale (Fig. 8). A tale punto dell’intervento si passa all’uso della fresa da 3 mm che viene impegnata nell’alveolo chirur- gico senza il supporto dentario per valutare se la manovra oste- otomica manuale poteva esse- re eseguita in modo sicuro ed efficiente: la sensazione è stata di poca stabilità con tendenza a ovalizzare l’alveolo chirurgico (Fig. 9). Preso atto dell’instabili- tà della fresa, è stato reinserito l’elemento dentario estratto per avere un sostegno nell’uso delle frese successive fino a quella fi- nale da 5 mm che è stata utiliz- zata senza il sostegno dentario. 5a tappa: dopo l’utilizzo dell’ul- tima fresa viene inserito l’im- pianto (5x8) che nella sua sede occupa parte dell’alveolo na- turale e parte del tessuto osseo mesiale allo stesso (Figg. 10-12). 2° Caso Soggetto con grave compro- missione del 45 e del 46 (Fig. 13). Si decide per degli impianti post-estrattivi immediati, ma dovendo differire l’intervento per esigenze del paziente e vi- sta la necessità di eradicare la fastidiosa sintomatologia acu- ta a carico del 46, si decide di effettuare – previa rizotomia – l’estrazione della sola radice distale di quest’ultimo e diffe- rire l’intervento implantologi- co di alcuni mesi. Al momento dell'intervento si realizzano due cerature diagnostiche: una per il posizionamento di due impianti nella zona del 46 e un impianto in zona 45 (Fig. 14) e una per il posizionamento di un impian- to in zona 46 e un impianto in zona 45 (Fig. 15). Non vi sono dubbi che la se- conda opzione si presenta più fi- siologica, ma le difficoltà opera- tive sono maggiori. Infatti, nel momento in cui si fosse estratta la radice mesiale del 46, sareb- be stato difficile mantenere la fresa pilota laddove indica la ce- ratura diagnostica e la relativa dima chirurgica, ossia sul bordo distale dell’alveolo della radice mesiale del 46 con inclinazione da distale a mesiale (Fig. 16). Tuttavia, decidendo di mettere alla prova la tecnica implantare ad appoggio radicolare e si opta per la seconda scelta operatoria. 1a tappa: differentemente dal caso precedente, si decide di non estrarre preventivamente il dente che svolgerà la funzione di appoggio e si procede all’uso del- la fresa pilota esattamente dove indicato dalla dima chirurgica, come più sopra evidenziato (nei casi in cui si prevede l’utilizzo di frese osteotomiche con diame- tro maggiore di 5 mm – come in questo caso – è preferibile non estrarre preventivamente il dente per evitare che le radici di questo vengano scalzate via dall’alveolo dall’azione delle fre- se osteotomiche). IT pagina 13 Figg. 4a, b Figg. 6a, b, c, d Figg. 8a, b, c, d Figg. 9a, b, c, d Figg. 10a, b Fig. 7 Figg. 5a, b, c, d 4a 4b 6a 6d 8a 9a 9c 5c 5d 10a 10b 5a 5b 9b 9d 8b 8c 6b 6c

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