DTPO0410

Perspektywy DENTALTRIBUNE Polish Edition10 Jeśli ortodonta nie przeprowadza implantacji osobiście, konieczna jest dobra komunikacja pomiędzy nim a chirurgiem. W przeciwnym razie może dojść do problemów, ta- kich jak przedstawione na rycinie 7. W tym przypadku nie ma możli- wości osiągnięcia celu leczenia (mezjalizacji zębów trzonowych). Jest to związane z faktem, że śruby znajdująsięnadrodze,jakąmiałyby przemieszczać się zęby i są po- łożone w niewłaściwym miejscu, a sprężyny są zbyt krótkie i dlatego nieskuteczne. Śruby powinny znaj- dować się pomiędzy zębami 3 i 4. Do tego problemu doszło na skutek nieporozumienia i braku komuni- kacji pomiędzy ortodontą i chirur- giem stomatologicznym w zakresie celu leczenia i położenia miniim- plantów. Chirurg nie chciał podej- mowaćryzykaiumieściłśrubytam, gdzie było na nie dużo miejsca. Jest to oczywiście zrozumiałe z punktu widzenia chirurga, jednak w tym przypadku był to błąd – błąd jatro- genny! Ocena jakości kości w wy- branym miejscu powinna nastąpić przed implantacją. W okolicach, w których istnieje duże prawdopo- dobieństwo, że mamy do czynienia z kością D3 lub D4 (Ryc. 2), należy wcześniejwprowadzićwgłąbkości zgłębnik. Jeśli zgłębnik znacznie wnikawkość,jejjakośćniepozwala na wprowadzenie miniimplantu i należy wybrać inne miejsce. Mi- niimplantniemożekontaktowaćsię zkorzeniemzęba.Jeślisiętakstanie, fizjologiczne ruchy zęba mogą wy- woływać ciągłe mikroprzesunięcia śruby (Ryc. 3). Upośledza to proces gojenia i uniemożliwia osiągnięcie stabilizacji wtórnej. Nie dochodzi natomiast do powikłań ze strony przyzębia. Liczne badania wyka- zały, że po usunięciu miniimplantu dochodzi do całkowitego wygoje- nia więzadła ozębnej. Niektóre miniimplanty posia- dają stopery ograniczające głębo- kość implantacji. Moment dotknię- cia stopera do powierzchni kości podczas zabiegu powinien być łatwo wyczuwalny, stanowiąc znak dozaprzestaniawkręcania(Ryc.8c). Jednak w zależności od sytuacji klinicznej, m.in. od jakości kości, lokalizacji, kąta oraz techniki im- plantacji, moment kontaktu nie jest zwykle wyczuwalny, istnieje więc ryzyko nazbyt głębokiego wprowa- dzenia i zniszczenia kości przez główkęśruby.Dajetoefektpodobny do efektu korkociągu. Początkowa (pierwotna) stabilizacja śruby wy- daje się być wystarczająca, ale szybko dochodzi do utraty mini- implantu. Aby temu zapobiec, za- leca się pomiar grubości dziąsła przed implantacją. Jeśli uwzględ- nimy ten wymiar wobec przekroju przez dziąsło, stanie się jasne, na ile głęboko należy wprowadzić mini- implant do kości. Pęknięcie mini- implantu jest rzadkim zjawiskiem. Ryzyko pęknięcia zależy od nastę- pujących parametrów (występują- cych pojedynczo lub razem): • kształtu śruby: cienkie (Ø < 1,4 mm) i długie śruby (> 10 mm) łat- wiej pękają; • czynników anatomicznych; • grubejwarstwykorowej(>2mm); • warunków implantacji: zbyt du- żego momentu obrotowego i/lub zmiennej prędkości implantacji. Wiele problemów wynika z nie- dostatecznego przeszkolenia lub braku doświadczenia operatorów. Odsetek utraconych miniimplan- tów, liczony na podstawie pier- wszych5-10przypadkówmożebyć wyraźnie podwyższony. Osobistą krzywą zależności wyników od do- świadczeniamożnaznaczniepopra- wić, ćwicząc na próbkach kości wieprzowych (Ryc. 8). Można sy- mulować różne sytuacje kliniczne (różnąjakośćkości,efektnawierca- nia itp.). Takie szkolenie pozwala lekarzowilepiej„czuć”kośćiśrubę. W celu zminimalizowania poten- cjalnych zagrożeń, szczególnie podczas implantacji, zaleca się wdrożenie do rutynowego użytku standaryzowanego schematu postę- powania. Stabilizacja pierwotna i wtórna Pierwotna stabilizacja mini- implantu w kości musi być dobra. Stabilizacja śruby zależy głównie od warstwy korowej. Elementy mi- niimplantu wprowadzone w kość gąbczastą wywierają nieznaczny wpływ na retencję śruby. Do przy- czyn niezadowalającej stabilizacji pierwotnej należą: • niedostateczna ilość/jakość kości; • zbyt szeroki otwór nawiertu zwią- zany ze złą techniką nawiercania (np. wielokrotnym wprowadza- niem wiertła w otwór, zbaczaniem z właściwej osi); • nieodpowiedni gwint miniim- plantu(kształtgwintówiodległość pomiędzy nimi: stosunek średnicy trzonka do średnicy zewnętrznej). Miniimplant musi wykazywać stabilizacjępierwotnąbezpośrednio poimplantacji,ponieważniemożna uzyskać jej późniejszego zwiększe- nia. Jeśli tak się nie stanie, najlepiej usunąć śrubę i wybrać inne miejsce implantacji, gdzie będą lepsze wa- runki wstępne. Regeneracja tkanki kostnej, niezbędna dla osiągnięcia stabilizacji wtórnej, rozpoczyna się wkrótce po wszczepieniu (Ryc. 9). Przegląd1 Przeciwwskazania miejscowe: • iloÊciowy i jakoÊciowy niedobór koÊci w miejscu implantacji • implantacja – w obr´bie ruchomej b∏ony Êluzowej – na j´zykowej powierzchni ˝uchwy –w pobli˝u ran poekstrakcyjnych,miesz- ków z´bowych lub z´bów mlecznych • niew∏aÊciwa higiena jamy ustnej • nawracajàce choroby b∏ony Êluzowej jamy ustnej • zapalenie koÊci • radioterapia w obr´bie czaszki Przeciwwskazaniaogólne: • upoÊledzony uk∏ad immunologiczny • leczenie kortykosteroidami • zaburzenia krzepni´cia krwi • niekontrolowane choroby endokrynologiczne • choroby reumatyczne • choroby uk∏adu kostnego • marskoÊç wàtroby Przegląd2 Miniimplanty ze stoperami Nazwaminiimplantu AarhusMini-Implant* AbsoAnchor Ancotek BENEFIT Infinitas LOMAS** S.I.N.-ImplantSystem STAnchorScrew tomas®-pin Producent Medicon Dentos Tekka Mondeal dborthodontics Mondeal Microparafuso Ortodontico Surgi-tec DENTAURUM * Typy miniimplantów: system 1.6 i „one-point head” ** odpowiednie do formy implantacji Stosunek d∏ugoÊci g∏ówki do d∏ugoÊci trzonu ø szyjki dziàs∏owej > ø g∏ówki Materia∏ Êruby Stosunek Êrednicy trzpienia do Êrednicy gwintu < 1:1.3 (nieznaczne podcienie) Typ gwintu (samonawiercajàcy = SD,samoskrawajàcy = SC) NiekompatybilnoÊç wiert∏a pilota˝owego i miniimplantu Sterylizacja przemys∏owa Sterylizacja w gabinecie z dezynfekcjà, oczyszczaniem i sterylizacjà Sterylizacja w gabinecie; tylko sterylizacja bez wczeÊniejszej dezynfekcji i oczyszczenia Nieodpowiednie za∏o˝enia biomechaniczne Po∏o˝enie na j´zykowej powierzchni ˝uchwy Po∏o˝enie w obszarze zatrzonowcowym szcz´ki Niedostateczna iloÊç koÊci lub miejsca Zbyt d∏uga Êruba Âruba wprowadzona w pobli˝u z´ba mlecznego, mieszka z´bowego lub jeszcze nie skostnia∏ej rany poekstrakcyjnej G∏ówka miniimplantu po∏o˝ona w pobli˝u ruchomej b∏ony Êluzowej lub miejsca za∏o˝enia pierÊcienia Rotacja g∏ówki Êruby wzgl´dem gwintu Zakotwienie bezpoÊrednie P∏eç Ska˝enie miniimplantu lub narz´dzi,zaniedbanie w∏aÊciwych procedur higienicznych Pomini´cie dezynfekcji jamy ustnej Niedostateczna iloÊç koÊci lub miejsca Brak stabilizacji pierwotnej Po∏o˝enie na j´zykowej powierzchni ˝uchwy Po∏o˝enie w obszarze zatrzonowcowym szcz´ki JakoÊç koÊci Kontakt z korzeniem Âruba wprowadzona w pobli˝u z´ba mlecznego, mieszka z´bowego lub jeszcze nie skostnia∏ej rany poekstrakcyjnej G∏ówka miniimplantu po∏o˝ona w pobli˝u ruchomej b∏ony Êluzowej lub miejsca za∏o˝enia pierÊcienia Âruba zbyt d∏uga,perforacja strony przeciwleg∏ej Tabela 1 Stopieƒ prawdopodobieƒstwa Wysoki Âredni Niski Prawie nigdy Badania Empiryczne Analogia Za∏o˝enie • x • x stal nierdzewna Ti/ pow∏okaTi x • x ST SD x • x • x • x • x •• x • x • x • x • x • x • x • x • x • x èród∏o informacji1 • x • x 1.2.Przyczynyzwiàzanezpost´powaniem ••• x ••• x ••• x • x •• x ••• x ••• x •• x ••• x 2.2.PrzyczynyÊródoperacyjne 2.2.1.Miejsceimplantacji 1.Przyczyny obiektywne 1.1.Przyczynystrukturalne Zale˝à od stosowanego systemu; mogà byç kontrolowane przez lekarza tylko w niektórych systemach. 2.Problemy jatrogenne Te problemy sà wywo∏ane wy∏àcznie dzia∏aniem lekarza. 2.1.Przyczynyprzedoperacyjne 2.1.1.Planowanie Wybór miejsca implantacji i aparatu. 2.1.2.Przygotowaniedoimplantacji Implantacja bez wczeÊniejszej perforacji dziàs∏a (nak∏uwaczem) Nawiercanie pilota˝owe (ø otworu,technika,szybkoÊç) Napr´˝enia w koÊci zwiàzane z brakiem nawiercenia pilota˝owego Miejscowe przegrzanie koÊci zwiàzane z brakiem ch∏odzenia lub zbyt du˝ym momentem obrotowym Si∏a wkr´cania (< 5 Ncm,> 10 Ncm) Implantacja r´czna vs maszynowa Nadmierne przekr´cenie Êruby/wyÊlizgni´cie si´ Êruby w koÊci Niedostateczne „wyczucie”koÊci i Êruby Niedostateczna stabilizacja pierwotna Kontakt z korzeniem DoÊwiadczenie lekarza (krzywa uczenia) Nieodpowiednie za∏o˝enia biomechaniczne Rotacja g∏ówki Êruby wobec gwintu U˝ycie natychmiastowe lub odroczone Ciàg∏emikroprzesuni´cia(np.wzwiàzkuzbezpoÊrednim po∏àczeniem z elementami elastycznymi) Stan uk∏adu krzepni´cia Zaburzenia gojenia ran lub regeneracji koÊci (np.w cukrzycy) Nadu˝ywanie tytoniu i alkoholu Leczenie immunosupresyjne (np.chemioterapia,radioterapia) Osteoporoza U˝ycie natychmiastowe lub odroczone Wektory si∏,nieodpowiednie za∏o˝enia biomechaniczne Nieprawid∏owa higiena Stan zapalny (perimucositis,periimplantitis) Manipulowanie (nawyki,badanie j´zykiem) Podra˝nienie dziàse∏ 2.2.2.Sposóbwprowadzania • x • x • x • x • x • x •• x • x ••• x ••• x •• x • x • x • x • x • x • x • x • x • x • x • x • x ••• x • x • x 1 Wiele informacji dotyczących potencjalnych przyczyn utraty miniimplantów nie pochodzi z badań, ale z doświadczeń opisywanych przez różnych autorów. Należy także uwzględnić fakt, że miniimplanty to rodzaj implantów. Dlatego jest bardzo prawdopodobne, że znaczna część informacji, jakie posiadamy na temat implantów będzie także dotyczyła miniimplantów. Istnieją jednak pewne czynniki, co do których można jedynie podejrzewać, że prawdopodobnie mogą prowa- dzić do niepowodzenia leczenia przy użyciu miniimplantów – nie ma na to empirycznych dowodów. 2.2.3.Po∏àczeniezaparatemortodontycznym 3.Pacjent/faza pooperacyjna Wielu problemów mo˝na uniknàç,zapisujàc dok∏adnie wywiad medyczny i wyniki badania oraz przekazujàc pacjentowi odpowiednie informacje. 3.1.Stanpacjenta 3.2.Fazaleczenia Listakontrolnapotencjalnychprzyczynutratyminiimplantów Możliwych przyczyn jest wiele, ale prawdopodobieństwo ich wystąpienia znacznie się różni ª ª