DTPO0410

Praktyka DENTALTRIBUNE Polish Edition12 U wielu pacjentów nadal spotyka się wypełnienia wykonane z ma- teriałów złożonych metodą bez- pośrednią w zębach bocznych, które obejmują powierzchnię styczną. Przeciwnie do amalga- matu,którywceluukształtowania punktu stycznego daje się łatwo kondensować w kierunku paska formówki, prawidłowe założenie materiałuzłożonegostawiaszereg wyzwań lekarzowi wykonują- cemu zabieg. Przebieg adhezji w zakresie izo- lacji pola operacyjnego i sposób po- stępowaniawtakichprzypadkachsą dobrze rozumiane przez większość klinicystów, jednak niektóre etapy zakładania wypełnienia sprawiają trudności i ostatecznie mogą prowa- dzić do gorszego niż oczekiwany efektu końcowego. W niniejszym artykule opisane zostaną 3 etapy leczenia: postępowanie z tkankami miękkimi w regionie interproksy- malnym, stworzenie konturu po- wierzchni stycznej oraz kontaktu, atakżeukończenieiwypolerowanie wypełnienia. Postępowaniezdziąsłem wokolicypowierzchnistycznej Najczęstsząlokalizacją,wktórej proces adhezji nie zachodzi pra- widłowo jest okolica brzegu dziąs- łowego na powierzchni stycznej. Ztymproblememwspółistniejebrak możliwościuzyskaniadostępudotej okolicy, który jest konieczny, aby naprawić wypełnienie bez koniecz- ności jego całkowitego usunięcia. Zgodnie ze stanowiskiem dr. Rona Jacksona, wypełnienia adhe- zyjne są wyjątkowe, gdyż w przy- padku drobnych defektów (próch- nica lub mikroprzeciek) w miejscu połączenia brzeżnego często mogą być odświeżone lub naprawione poprzez usunięcie uszkodzonych tkanekzębaizastosowaniedodatko- wego materiału złożonego. Epizody nawrotu próchnicy są ograniczone dzięki połączeniu materiału wy- pełniającego ze szkliwem i zębiną. Nie dotyczy to wypełnień metalo- wych,któreniewiążąsięztkankami zęba, jeżeli jednak uszkodzony ob- szar znajduje się na brzegu dodziąs- łowym lub w kącie przylegania, to dostęp jest niemożliwy. Dlatego najważniejsze jest precyzyjne do- pasowanie brzeżne wypełnień wy- konanych z materiałów złożonych metodą bezpośrednią i uszczelnie- nie brzeżne bez obecności wilgoci i płynu dziąsłowego. Z powodu próchnicy umiejscowionej pod- dziąsłowo i/lub zapalenia uszczel- nienie brzegu dodziąsłowego przy pomocy paska w obecności krwi może być trudne. Kontaktstycznyorazkształt wypełnienia Istotnymwyzwaniemdladentys- ty wciąż jest odtworzenie kontaktu z sąsiadującym zębem i równo- cześnie stworzenie prawidłowego kształtuanatomicznegopowierzchni stycznej, z czym wiążą się ograni- czenia konwencjonalnych syste- mów do odbudowy powierzchni stycznych. Grubość paska do formówki oraz ryzyko nacisku na więzadła przyzębne zębów odbudowywa- negoisąsiadującegomożeczasami spowodować, że wykonanie wy- pełnienia na powierzchni stycznej jest utrudnione i wymaga sporo pracy.Zpunktuwidzeniaanatomii, powierzchnia styczna zęba bocz- nego jest wypukła w kierunku powierzchni żującej i wklęsła w kierunku dodziąsłowym. Punkt styczny ma kształt elipsy w kie- runku policzkowo-jezykowym i znajduje się w ok. 1 mm w kie- runku wierzchołkowym w stosun- kudokrawędzizęba.Powierzchnia zęba staje się coraz bardziej wklęs- ła w kierunku dodziąsłowym od punktu stycznego w stronę połączenia szkliwno-cemento- wego, dając miejsce brodawce dziąsłowej. Konwencjonalne systemy do odbudowy powierzchni stycznych składają się z cienkich, płaskich pasków metalowych, które zakła- danesądookołaodbudowywanego zęba, a pasek jest umocowany przy pomocy trzymadełka. Kontakt z sąsiadującym zębem może być osiągnięty przy pomocy paska umieszczonego wokół zęba, ale praktycznie niemożliwe jest od- tworzenie naturalnej, wypukło- płaskiej powierzchni stycznej zęba bocznego z powodu naturalnych ograniczeń tych systemów. Próby nadania kształtu lub wyprofilowa- nia pasków przy pomocy nacisku instrumentami o kształcie elipso- idalnymmogąpomócwosiągnięciu kontaktu niezgodnego z budową anatomiczną tylko w postaci znie- kształcenia i wcięcia w pasku, a to z kolei nie pozwala na uzyskanie w pełni naturalnego kształtu po- wierzchni stycznej. Bez nadania prawidłowego kształtu tej powierzchni brodawka dziąsłowa może nie wypełnić całkowicie trójkąta, w którym powinno znajdować się dziąsło, prowadząc do gromadzenia się w tym miejscu cząstek jedzenia oraz powstania obszarów o zwięk- szonej akumulacji płytki nazębnej. Wypełnienia klasy II z materia- łów złożonych wykonane metodą bezpośrednią, podczas zakładania mogą stawiać przed lekarzem więcej wyzwań z powodu braku możliwości kondensowania w kie- runku paska metalowego materia- łów na bazie żywic w tym stopniu co amalgamat, a to powoduje, że trudno jest odtworzyć kontakt styczny. Ostateczneopracowanie ipolerowaniewypełnienia zmateriałuzłożonego Materiał złożony zakładany me- todą bezpośrednią nie daje się skra- wać tak jak amalgamat. Niestety, oznacza to, że materiały złożone za- kładane w zębach bocznych muszą byćkształtowaneprzypomocywier- teł. Nie jest to czynność wchodząca w skład ostatecznego opracowania i polerowania wypełnienia. Należy pamiętać, że odbudowane guzki są wypukłe i nie powinno się ich skra- waćprzypomocywypukłychinstru- mentów rotacyjnych, które powo- dują powstanie wklęsłych obszarów na materiale wypełniającym. Materiał złożony powinien być zakładany stopniowo i rzeźbiony tak,abyuzyskaćprawidłowykształt zgryzowy przed polimeryzacją. Proces kończenia i polerowania wykonywany jest w celu uzyskania prawidłowego dopasowania brzeż- negoiniewielkiejkorektywzgryzie. Gumowe instrumenty ścierne dalej udoskonalają powierzchnię mate- riału złożonego, a w celu uzyskania dodatkowego uszczelnienia brzeż- nego w miejscach, w których nie udałosięgouzyskaćpodczasinstru- mentacji, stosuje się uszczelniacze powierzchni. Przypadekkliniczny U pacjenta (Ryc. 1) radiologicz- nie stwierdzono objawy próchnicy na mezjalnej powierzchni stycznej zęba 3. Pole operacyjne zostało odizolowaneprzypomocyOptiDam (Kerr Hawe). Próchnica była nie- wielka, dlatego plan zabiegu za- kładał wykonanie maksymalnie oszczędzającej preparacji. Po usunięciu próchnicy i nada- niu kształtu części stycznej i zgry- zowej, pole operacyjne zostało odi- zolowane przy pomocy koferdamu w celu przygotowania do procesu odbudowy. Na rycinie 2 pokazano, że dziąsło znajdujące się przy po- wierzchnistycznejzębazostałoska- leczone podczas preparacji ubytku i wystąpiło krwawienie. Nie poleca się suszenia i spłuki- wania krwi wodą, a później szyb- kiegozałożeniapaska.Nawet,jeżeli zakończy się to sukcesem, z dużym prawdopodobieństwem krew prze- niknie do ubytku w obszarze przy- legającym do dziąsła i spowoduje, że wytrawienie i aplikacja systemu łączącego na zębinę bez obecności zanieczyszczeń będą niemożliwe. Najlepszym sposobem szybkiej i całkowitej likwidacji krwawienia z tkanek miękkich w obrębie powierzchni stycznej jest aplikacja w to miejsce Expa-sylu (Kerr) znastępowymdociśnięciemgoprzy pomocy suchej kuleczki z waty i odczekaniem 1-2 min (Ryc. 3). Stosując strzykawkę wodno- powietrzną, należy następnie wy- płukać Expasyl, pozostawiając niewielką ilość materiału na po- wierzchni tkanki, ale poniżej brzegu dziąsłowego opracowanego ubytku (Ryc.4). Expa-syl odchyli tkanki Wypełnianie ubytków klasy II materiałami złożonymi metodą bezpośrednią – rozwiązania kliniczne RobertLowe,USA ª Ryc. 1: Przedoperacyjny widok powierzchni zgryzowej: trzonowiec szczęki z próchnicą na powierzchni stycznej mezjalnej w obrazie radiolo- gicznym. – Ryc. 2: Po zakończeniu opracowywania ubytku widoczne jest krwawienie na powierzchni stycznej. Ryc. 3: Expa-syl (Kerr) zakładany na powierzchnię styczną przy pomocy strzykawki, a następnie uciśnięty kulką z waty. – Ryc. 4: Po wypłuka- niu większości Expa-sylu (niewielka ilość preparatu pozostaje poniżej poziomu brzegu ubytku w celu dodatkowej kontroli krwawienia) tkanki w okolicy powierzchni stycznej obkurczają się i nie krwawią, pozwalając na łatwe wprowadzenie paska. Ryc. 5: Pasek do formówki odbudowujący jedną ścianę uchwycony przez kleszcze Composi-Tight Matrix Forceps; instrument umożliwia precy- zyjne umieszczenie paska bez jego deformacji. – Ryc. 6: WedgeWand podczas aplikacji klinicznej z klinem zagiętym pod kątem 90° w uchwycie. Ryc. 6a: WedgeWands zapewnia doskonałe uszczelnienie.– Ryc. 7: Soft Face 3D-Ring po wprowadzeniu na miejsce; należy podkreślić pre- cyzję uszczelnienia brzeżnego paska do formówki. Ryc. 1 Ryc. 2 Ryc. 3 Ryc. 4 Ryc. 5 Ryc. 6 Ryc. 6a Ryc. 7