DTPO0410

DENTALTRIBUNE Polish Edition Perspektywy 9 Użycieminiimplantówułatwiale- czenie ortodontyczne. W niektó- rych przypadkach jest to jedyny sposób, aby leczenie w ogóle było możliwe.Terapia oparta na stoso- waniuminiimplantów–jakkażda procedura medyczna – jest jed- nak związana z pewnymi proble- mami, powikłaniami i zagroże- niami. Główna faza badań nad miniimplantami rozpoczęła się w 2000 r., a dzisiaj stosowanie miniimplantów staje się coraz bardziej rutynowym działaniem. Oznacza to, że potencjał, ale i ograniczenia tej metody są jesz- cze wyraźniej zauważalne. Nawet niewielki problem lub pomyłka podczas planowania i le- czenia z użyciem miniimplantów może mieć różne konsekwencje i prowadzić do licznych powikłań. Częstodochodzidowyzwoleniaca- łej serii zdarzeń niepożądanych, choć na pierwszy rzut oka nie ma często bezpośredniego związku między powstaniem problemu i/lub powikłaniaajegoprzyczyną.Oczy- wiście,wciążpozostajekilkaobsza- rów, które nie zostały dostatecznie zbadane, ale wiemy coraz więcej natemattego,cogwarantujesukces, co prowadzi do porażki, a co leży wstrefiepomiędzysukcesemikata- strofą(Tabela1).Dlategotakważne jest, aby pacjent został poinformo- wanyopotencjalnychzagrożeniach oraz o dostępnych alternatywnych metodach leczenia. Najczęściej spotykanym powikłaniem jest utrata miniimplantu. Wskaźnikpowodzeń/wskaźnik niepowodzeń Naileniskijestwskaźnikniepo- wodzeń lub jak wysoki jest wskaź- nik powodzeń leczenia z użyciem miniimplantów? Łatwo byłoby przytoczyć liczby podawane w pu- blikowanych artykułach, ale nie są onebardzoprzydatne,np.wskaźnik powodzeń waha się od 0 do 100%. Wyniki wszystkich opublikowa- nych obserwacji klinicznych miesz- cząsięwtymzakresie.Czytawiedza pozwala nam na ocenę, czy okreś- lone miniimplanty są dobre? I czy jest to odpowiednie kryterium, na którym można się oprzeć, oceniając system miniimplantów lub proce- durę terapeutyczną? Behrens i Wiechmann na pod- stawie przeprowadzonego badania stwierdzili, że wskaźnik niepowo- dzeń dla miniimplantów wprowa- dzonych w językową powierzchnię żuchwy wynosi 100% dla śrub Dual-Top i 76,9% dla śrub Abso- Anchor. Co to znaczy? Czy mini- implanty AbsoAnchor są lepsze niż Dual-Top? W tym przypadku można łatwo pomylić przyczynę ze skutkiem.Wbadaniuuwzględniono tylko jedną okolicę i uzyskano wy- sokie wartości wskaźnika niepowo- dzeńdla2badanychminiimplantów – bez wątpienia oznacza to, że miejsce implantacji było problema- tyczne lub zupełnie nieodpowied- nie. Prawdopodobnie taki sam efekt można byłoby uzyskać dla każdego rodzaju miniimplantów wprowa- dzanychwtęokolicę.Musimyzapa- miętać, że przedwczesne wnioski formułowane tylko na podstawie liczb nie są właściwe ani miaro- dajne. Utrata lub częściowe niepo- wodzenie wszczepienia miniim- plantu może mieć wiele przyczyn. Zazwyczaj wina nie leży po stronie samego systemu! Problematyczną kwestią jest porównywalność sytu- acji klinicznych i warunków bada- nia. Pacjenci bardzo różnią się pod względem reakcji i nawyków, sy- tuacja biomechaniczna może być bardzo różna – to tylko niektóre przykłady. W publikacjach często pomija się kwestię doświadczenia chirurgawchwilirozpoczęciabada- nia.Tymczasemjesttoistotnyczyn- nik wpływający na efekt leczenia. Ze względu na liczne czynniki modyfikujące nie jest możliwe bez- pośrednie porównanie wyników różnych badań. Same statystyki mają niewielką wartość,ponieważostatecznieliczy się osobiste doświadczenie. Lekarz musi chcieć się uczyć nie tylko na własnych błędach, ale także na błę- dachinnych.Wskaźnikpowodzenia powinien wynosić znacznie po- wyżej 90%, chociaż uzyskanie takiego wyniku jest mało praw- dopodobne, kiedy lekarz dopiero zaczyna pracę z miniimplantami. Krzywazależnościwynikówoddo- świadczenia jest w przypadku tego typu leczenia bardzo wyraźnie wykształcona.Dotyczytoszczegól- nie zabiegu implantacji. Przyczyn większości problemów należy szu- kać w samym zabiegu chirurgicz- nym. Problemyjatrogenne Jak wynika z ryciny 1 i tabeli 1., istnieje cały szereg możliwych przyczyn utraty miniimplantu. Wo- bec ich znacznego zróżnicowania możemy rozważyć tylko kilka as- pektów. Planowanieiorganizacja Staranne planowanie stanowi bezwątpieniagłównywaruneksuk- cesu. Podczas planowania leczenia z użyciem miniimplantów potrzeba dokładnie takiej samej dokumen- tacji i informacji, jak w przypadku innych procedur ortodontycznych. Wybór terapii opartej na założe- niach biomechanicznych powinien uwzględniać wywiad medyczny, wyniki badania (w tym potencjalne przeciwwskazania), rozpoznanie i cel leczenia. Przeciwwskazania ogólne opracowano na podstawie przeciwwskazań do leczenia przy użyciu implantów stomatologicz- nych. Faktyczny wpływ tych za- burzeń i chorób na wykorzystanie/ efekty leczenia z użyciem mini- implantów nie został jeszcze okreś- lony. Lokalizacja miniimplantu Wybór optymalnego miejsca wszczepienia śruby powinien opie- rać się na założeniach biomecha- nicznych.Należyuwzględnićnastę- pujące aspekty: • wokół miniimplantu z każdej strony musi pozostać co najmniej 0,5 mm kości; • główka śruby powinna znaleźć się w obrębie dziąsła związanego, wolnego od stanu zapalnego. Sprawą najwyższej wagi jest określenie ilości i jakości kości w wybranym miejscu implantacji. Dziękitemumożnaoczekiwaćspeł- nienia wstępnych wymogów powo- dzenialeczenia(Ryc.2).Zdjęciertg, które pozwala ocenić sytuację przestrzenną w 2 wymiarach dos- tarcza ograniczonych informacji. Mimo to, diagnostyka radiolo- giczna zapobiega lub przynajmniej zmniejsza ryzyko uszkodzenia korzenia zęba (Ryc. 3). W przy- padku zdjęć rtg (szczególnie zdjęć zębowych)należywziąćpoduwagę kierunek ekspozycji, wynikające z niego przesunięcia i potencjalną utratę informacji (Ryc. 4a, b). Wa- runki przestrzenne można także ocenić, odtwarzając położenie linii śluzówkowo-dziąsłowej, przebieg osi zębów i korzeni na modelu (Ryc. 5). Informacje dotyczące maksymalnej możliwej do zastoso- wania długości śrub można uzyskać, mierząc model wzdłuż osi implan- tacji (Ryc. 6a). Ten prosty sposób pomaga zmniejszyć ryzyko perfo- racjipowierzchniwyrostkazębodo- łowegoprzezminiimplantodstrony jamy ustnej właściwej (Ryc. 6b, c). Podczas planowania należy także uwzględnić pożądany kierunek przesunięcia zębów. Z tego powodu warunki przestrzenne ulegają zmia- nie w trakcie leczenia. Miniimplant nie może utrudniać ani blokować pożądanego przesunięcia (Ryc. 7). Implantacja Pierwsze pytanie (związane z potencjalnymi powikłaniami) brzmi: Kto powinien wszczepiać miniimplanty? Wiele przemawia za tym, aby robił to lekarz ortodonta. Badania wykazały, że ortodonci zachwoują w tej kwestii znacznie więcej ostrożności. Jeśli miniim- planty wszczepiają „doświadczeni” implantolodzy, często dochodzi do niepowodzenia,np.utratyśruby,po- nieważlekarzecimająskłonnośćdo ignorowania lub nie są dostatecznie świadomiwymogów,zjakimiwiąże się wszczepianie miniimplantów. Miniimplanty – kluczowe rozwiązanie w gabinecie stomatologicznym Część VI: powikłania i zagrożenia BjörnLudwig,BettinaGlasl,ThomasLietz,JörgA.Lisson,Niemcy Ryc. 1: Istnieje wiele potencjalnych przyczyn przedwczesnej utraty mi- niimplantów.Najczęściejwystępującesązwiązanezdziałaniemlekarza. Miniimplanty:Powik∏ania i zagro˝enia Przedwczesnautrataminiimplantulubniepowodzenieleczenia Przyczyny obiektywne ­ kwestie konstrukcyjne ­ kwestie zwiàzane z post´po- waniem Pacjent ­ przyczyny pooperacyjne • czynniki patologiczne • problemy mecha- niczne • nawyki Problemyjatrogenne ­ przyczyny przedoperacyjne ­ przyczyny Êródoperacyjne ­ wp∏yw lekarza • p´kni´cie miniimplantu • miejsce implantacji • proces implantacji • doÊwiadczenie Klasa D1 Niemal ca∏kowicie homogenna zbita koÊç Przedni odcinek ˝uchwy ¨ dobra stabilizacja pierwotna Klasa D2 Gruba koÊç zbita/g´sta koÊç gàbczasta Przedniodcinekszcz´ki/odcinekz´bów przedtrzonowych˝uchwy ¨ dobrastabilizacja Klasa D3 Cienka koÊç zbita/g´sta koÊç gàbczasta Boczneodcinki˝uchwy/boczneodcinkiszcz´ki ¨ umiarkowanastabilizacjapierwotna Klasa D4 Cienka koÊç zbita/rzadka koÊç gàbczasta JakoÊç koÊci Ryc.2:KlasyfikacjajakościkościwgMisch’a(1990)orazLekholm’a & Zarb’a (1985). Ryc. 7: Nie jest możliwa pożądana mezjalizacja zębów trzonowych ze względu na położenie miniimplantów oraz zbyt krótkie sprężynki. Ryc. 6a-c: Pomiar modelu wzdłuż osi wprowadzania (a) dostarcza informacji na temat długości miniimplantu, jaki można zastosować, a także pomaga zmniejszyć ryzyko perforacji od strony jamy ustnej właściwej (b, c). Ryc.5:Dobrypoglądnawarunkiprzestrzennemożnauzyskać,odtwarzającprzebiegliniiślu- zówkowo-dziąsłowej, osi zębów i zarysów korzeni na modelu. Ryc.4a,b:Wprzypadkuwykonywaniazdjęć na kliszy zębowej, przydatne informacje uzyskamy, stosując technikę kąta prostego (a). Niewłaściwa technika wykonywania zdjęcia rtg naraża pacjenta na niepotrzebny stres, ale jest także nieprzydatna z punktu widzenia planowania leczenia (b). Ryc. 3 Ryc. 4a Ryc. 4b Ryc. 5 Ryc. 6b Ryc. 6cRyc. 6a Ryc. 7 Ryc. 3: Fizjologiczne ruchy zęba mogą w pewnych okolicznościach powodować mikroprzesunięciaśruby,prowadzącdonie- powodzenia leczenia. ª Tylny odcinek szcz´ki (okolica zatrzonowcowa) ¨ s∏aba stabilizacja pierwotna