DTAU0610

GRAZ – Um die Bakterien in den Wurzelkanälen zu eliminieren, muss nach der mechanischen Aufbereitung das restliche Pul- pagewebewieauchdieSchmier- schicht entfernt und wirksam antimikrobielleMitteleingesetzt werden. Der Behandler muss dabei beachten, welche uner- wünschten Nebenwirkungen entstehenkönnenundinwieweit esbeiderKombinationverschie- dener Präparate zu Interaktio- nen zwischen den Wirkstoffen kommt. Bei der mechanischen Aufbe- reitung entsteht eine Schmier- schicht(Smearlayer),dieabgelöste Dentinspäne, Bakterien, Flüssig- keit und Spuren von Pulpagewebe enthält. Wird sie nicht entfernt, ist eine dichte Füllung des Wurzel- kanals (WK) kaum möglich. Wird die Schmierschicht dagegen mit einem Chelator aufgelöst, kann sich das WK-Füllmaterial optimal an die Wand adaptieren.1-4 Dieses dringtauchteilweiseindieDentin- tubuliein.Sinddiesesklerosiert,ist das Eindringen nur begrenzt mög- lich.5 Unabhängig davon, ob der Behandler eine Schmierschicht- entfernung durchführt oder nicht: Entlang der WK-Füllung kann es zu einer Bakterienpenetration oder einer experimentellen Pene- tration von Glukose kommen.6, 7 Die Mittel zur Entfernung der Schmierschicht sollten effektiv sein, aber nicht toxisch auf das periapikale Gewebe wirken, denn sie sollen schließlich auch ge- schmacklich akzeptabel sein. Zu- sätzekönneneineGleitwirkungfür die WK-Instrumente und eine Auf- hellung des Dentins bewirken. Die Schmierschicht wird am effektivs- ten mit 15% Ethylendiamintetra- acetat (EDTA) oder 10% Zitronen- säure entfernt.8 10% Zitronensäu- re (pH-Wert 1,4) demineralisiert Dentin stärker als EDTA (pH-Wert 7,7).9 Zitronensäure ist weniger zytotoxisch als EDTA.10 Kamillen- extrakt erwies sich wirksamer als 2,5%Natriumhypochlorit(NaOCl) aberwenigerentkalkendalsNaOCl +17% EDTA.11 Es stehen eine Rei- he von Präparaten zur Verfügung, inFormvonPastenwieetwaGlyde File prep (DENTSPLY) oder RC prep(PremierDental)undFlüssig- keiten wie beispielsweise Largal ultra (Septodont) oder Calcinase (Lege artis) etc. Die Wirkung von EDTA kann durch zusätzliche An- wendung von Ultraschall verstärkt werden.12 Die Spülung mit EDTA ist aber wichtiger als die Ultra- schallanwendung.13 Gewebe auflösen Ziel Bei der mechanischen Aufbe- reitung wird nur ein Teil des infi- zierten Pulpagewebes entfernt. Auch durch die apikale Erweite- rung der Kanäle um drei Größen werden die Randundichtigkeiten im apikalen Bereich der Wurzel- kanalfüllung nicht verringert.14 Im apikalen Bereich gekrümmter KanälewirdmitsteifenWK-Instru- menten die Außenseite der Krüm- mung stärker abgetragen, ein api- kalesZippingerzeugt,währendan der Innenseite der Krümmung in- fiziertes Pulpagewebe verbleibt. Der nach der mechanischen Auf- bereitung verbleibende Anteil des infiziertenPulpagewebesmussda- her mit anderen Mitteln entfernt werden. Natriumhypochlorit Ein bewährtes gewebsauflö- sendesMittelistNatriumhypochlo- rit(NaOCl),dasinKonzentrationen von 0,5 bis 5% verwendet wird. Es wirkt auch etwas antimikrobiell. 2,5% NaOCl eliminiert auch E. faecalis.15 Die Mikrostruktur des Dentins wird durch Spülung mit NaOCl nicht verändert. Bei kurzer Anwendung im Rahmen einer Wurzelkanalspülung kommt es zu keiner Verminderung der Biege- festigkeitdesDentins,erstbeieiner Einwirkzeitüber24Minuten.16 Ge- langt NaOCl über den Apex hinaus ins Gewebe, kann es zu massiven Entzündungen, zur Wangen- und Lippennekrosekommen.17-21 Dabei kommtesunmittelbarzumassiven Schmerzen, zu einem Ödem des umliegenden Weichgewebes, zu profuser Blutung aus dem WK, aus derMukosaundderHaut,Chlorge- schmack und Irritation im Hals bei Injektion in den Sinus maxillaris. Des Weiteren können eine sekun- däre Infektion sowie eine rever- sible Anästhesie oder Parästhesie auftreten.22 Bei versehentlichem ÜberpressenvonNaOClindieKie- ferhöhle kommt es zu Nasenblu- ten, Verschlucken von Blut und Atembeschwerden.23 Zur Vermei- dung solcher Zwischenfälle muss die Arbeitslänge für die Kanalauf- bereitung bestimmt und strikt ein- gehalten, und es soll das physiolo- gische Foramen apikale nicht er- weitertwerden.DieSpülnadeldarf nichtimWurzelkanalklemmen.Es darf niemals mit Druck gespült werden. Bei Zähnen mit nicht ab- geschlossenem Wurzelwachstum sollte die Spülung mit niedrig kon- zentriertem Natriumhypochlorit (0,5 bis 1%) erfolgen. NaOCl kann bei längerer Ein- wirkungauchdieInstrumentekor- rodieren. Nach ein- bis zweistün- digem Kontakt mit erwärmtem 5,25% NaOCl waren NiTi-Instru- mente anfälliger für den Ermü- dungsbruch.24 Auch eine über 20- minütige Exposition bewirkte eine signifikante Reduktion der Bruch- festigkeit von NiTi-Instrumenten. Die kurzfristige Anwendung im Wurzelkanal wirkt aber kaum nachteilig auf NiTi-Instrumente.25, 26 Mit dem EndoVac (Discus Dental) wird die Spülflüssigkeit passiv aus einer im Wurzelkanal positionier- ten Kanüle bzw. aus der Spritze an- gesaugt. Dadurch werden im Ver- gleich zur NaOCl-Spülung mit der SpritzedieWurzelkanäleeffektiver gereinigt, die Mikroorganismen besser eliminiert, und es kommt nicht zum Überpressen von Spül- flüssigkeit.27-29 Antimikrobielle Spülung Bei der Spülung des Wurzel- kanals muss die Arbeitslänge für die Kanalaufbereitung bestimmt undstrikteingehaltenwerden,und esdarfdasphysiologischeForamen apikale nicht erweitert werden. Es soll eine 0,3–0,4mm dicke Kanüle verwendet werden, und diese soll zumindest 4–5mm vor den Apex vordringen.Dabeisollsorgfältigein Verklemmen der Kanüle vermie- den werden, damit keine Spülflüs- sigkeit überpresst wird. Der Flüs- sigkeitsaustauscherfolgtetwa1bis 1,5mm über die Spitze der Kanüle. Dieser ist optimal, wenn die Spül- nadel etwa 1mm vor die Arbeits- länge reicht.30 Verschiedene Be- handler spülen mit unterschiedli- chem Druck – je nach persönli- chem Temperament.31 Es sollte aber sorgfältig darauf geachtet werden,dassnichtmitzuvielDruck gespült wird. Auch ist eine ausrei- chend lange Einwirkzeit wichtig. Die Aktivierung der Spülung mit Ultraschall ist vorteilhaft.32 Bei Zähnen mit nicht abgeschlosse- nem Wurzelwachstum sollte die Spülung mit niedrig konzentrier- tem NaCOl (0,5 bis 1%) erfolgen.33 NaOCl NaOClwirktvorallemgewebs- auflösend und mäßig antimikro- biell: Nach einer NaOCl-Spülung sind nur etwa 50% der Kanäle frei von Bakterien.34 Endotoxine wer- den in Wurzelkanälen mit Entzün- dung und Resorption des periapi- kalen Knochens vermehrt gefun- den.Siemüsseneliminiertwerden, um die Abheilung periapikaler Läsionen zu ermöglichen. Durch Spülung mit NaOCl werden die Li- popolysaccharide (LPS) um etwa 60% verringert.35 Im Vergleich zu Chlorhexidin (CHX) wirkt 2,5% NaOCl nicht nur stärker antibakte- riell, sondern entfernt auch mehr Zellen im Kanal.36 In Bezug auf die Elimination von E. faecalis ist die Kombination von NaOCl und CHX nicht wirksamer als CHX al- lein.37 NaOCl demineralisiert das Dentin, Chlorhexidin vergleichs- weise deutlich weniger.38 Im Ver- gleich zu MTAD, eine Mischung ausZitronensäure,Doxycyclinund einem Detergenten, produziert NaOCl im Agar-Diffusionsmodel einen geringeren Hemmhof.39 Chlorhexidin ChlorhexidinhatinKonzentra- tion zwischen1 und 2% eine sehr ENDO TRIBUNE ➟ Die Desinfektion des Wurzelkanals Bei antibaktieriellen Mitteln müssen mögliche Nebenwirkungen beachtet werden. von Prof. Dr. Peter Städtler, Medizinische Universität Graz Schritte bei der Aufbereitung der Wurzelkanäle. (Bild: Prof. Dr. Städtler) Soll die Schmierschicht entfernt werden? (Bild: Prof. Dr. Städtler) Chelatoren. (Bild: Prof. Dr. Städtler) Glyde File prep von DENTSPLY Maillefer. (Bild: Prof. Dr. Städtler)