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10 Italian EditionAnno VI n. 6 - Giugno 2010 Case Report DT pagina 9 Il tumore si presenta duro al taglio, è poco demarcato e di colore dal giallo al crema. Il quadro istologico è patogno- monico ed è caratterizzato da cellule eosinofile chiare con pic- coli nuclei centrali scuri e abbon- dante citoplasma granulare. Le cellule possono essere poligonali o allungate e possiedono mem- brane poco demarcate, che appa- iono pertanto come dei sincizi. Il tumore non è capsulato e tende a infiltrare i tessuti adia- centi, tipicamente il muscolo striato, e raggiungono la super- ficie dell’epitelio dove spesso formano piccole isole in corri- spondenza delle papille. I granuli sono intensamente PAS positivi. Un aspetto caratte- ristico del tumore a cellule gra- nulari è che in oltre il 30% dei casi l’epitelio sovrastante mostra una iperplasia pseudo-epitelio- matosa che può essere scambiata per quella tipica dei carcinomi. La lesione è uniformemente S-100 positiva. Le cellule inol- tre possono esprimere: enolasi neurone-specifica, calretinina, PGP 9.5 e mostra una lieve posi- tività dei granuli citoplasmatici per l’antigene legato ai lisoso- mi CD68(3) . Dal punto di vista prognostico i tumori a cellule granulari hanno decorso beni- gno e solo raramente recidivano, anche dopo intervento conserva- tivo. Solo approssimativamente nel 10% dei casi ha mostrato un comportamento aggressivo(2) . Materiali e Metodi Si è presentata alla nostra attenzione una paziente di 39 anni in stato di buona salute generale, non fumatrice, con anamnesi patologica prossima e remota negative per patologie sistemiche rilevanti. La signo- ra riferiva comparsa da qualche settimana di una lesione rilevata a livello retro incisivo, che causa- va un lieve disturbo a causa della compressione locale durante la masticazione.All’esameobiettivo era presente all’incirca in corri- spondenza del distretto di inner- vazionedelfasciovascolonervoso naso-palatino una neoformazio- ne rilevata, dalle dimensioni di circa 2x2 cm di diametro, con forma rotondeggiante e margini frastagliati (Fig. 1). L’aspetto macroscopico a bordi poco definiti e con una tenden- za all’infiltrazione locale faceva supporre una natura neoplastica maligna. Pertanto è stato con- dotto un prelievo bioptico inizia- le in previsione di un intervento successivo radicale. L’esame isto- logico relativo al frammento prelevato deponeva per una diagnosi molto più favorevole. Si trattava infatti di una lesione del tutto benigna: un tumore a cellule granulari. Per l’escissio- ne completa della lesione è stato utilizzato un laser a diodo del- la lunghezza d’onda di 915 nm (Lasemar900, Eufoton SRL) presso il reparto di Odontosto- matologia dell’Ospedale di Gal- larate (VA). È stato naturalmente previsto l’utilizzo di occhiali pro- tettivi sia per la paziente, che per gli operatori durante l’utilizzo dell’apparecchiatura. Il follow- up di controllo prevedeva visite a distanza di 10, 30 e 60 giorni dalla data dell’intervento. Tecnica chirurgica L’intervento è stato condotto circa due settimane dopo la biop- sia iniziale. Data la profondità della lesione, è stata utilizzata una minima dose di anestetico locale per infiltrazione a base di articaina 4% con adrenalina 1:100˙000. Il protocollo operativo preve- deva l’utilizzo dell’apparecchia- tura laser a potenza di emissione di 3,2 W, in modalità continua e con la fibra ottica a contatto con la superficie della lesione. La sonda utilizzata aveva un diame- tro di 300 μm ed è stata attivata azionandola al di sopra di una normale cartina di articolazione blu. Sono stati inizialmente deli- mitati i margini di resezione del tumore con l’utilizzo della fibra in modo piuttosto ampio, affin- ché questi fossero in tessuto sano (Fig. 2). Successivamente, con l’ausilio di scollatori e pinzette chirurgiche, ci si è approfonditi fino a delimitare un piano di cli- vaggio che poggiasse sulla lami- na dura del palato. In virtù delle ottime proprietà di taglio e coagulazione del laser a diodo, è stato possibile condur- re l’intervento con un campo operatorio pulito, quasi comple- tamente esangue e, quindi, con un’ottima visibilità del campo operatorio. Per assicurarci di essere stati radicali nell’escissione del tumo- re, sono stati effettuati due esami istologici estemporanei al crio- stato che hanno confermato l’as- senza di neoplasia nei lembi di mucosa relativi ai margini. Nell’impossibilità di ottenere una guarigione per prima inten- zione, nonostante il laser abbia consentito di portare a termine l’intervento in una condizione di quasi totale assenza di sanguina- mento; per migliorare il decorso postoperatorio della paziente si è deciso di effettuare un riempi- mento della cavità residua con Fig. 5 - Intensa e diffusa positività alla proteina S-100. 1. Boulos R, Marsot-Dupuch K, De Saint-Maur P, Meyer B, Tran Ba Huy P. Granu- lar Cell Tumor of the Pa- late: A Case Report. AJNR Am J Neuroradiol 2002 May;23(5):850-4. 2. Collins BM, Jones AC. Mul- tiple granular cell tumors of the oral cavity. Int J Oral Maxillofac Surg 1995;53:707- 711. 3. Barnes L, Eveson JW, Rei- chart P, Sidransky D. WHO Classification of Tumours, Volume 9; 2005. Bibliografia Fig. 1 - Immagine preoperatoria che mostra la lesione rilevata presente sul palato, a livello retro incisivo sinistro. Fig. 2 - Cerchiaggio e delimitazione della lesione effettuato con la fibra a contatto della mucosa. Fig. 3 - Guarigione a 60 giorni. Fig. 4 - Quadro istologico compatibile con tumore a cellule granulari. spugnette di collagene e di man- tenerle in sede attraverso una sutura sospesa che formasse una sorta di trama di sostegno per le stesse. L’esame istologico defini- tivo ha confermato la diagnosi precedente. Si trattava di un qua- dro istologico di tumore a cellule granulari atipico, caratterizzato da mucosa con iperplasia pseu- do-epiteliomatosa dell’epitelio di rivestimento e con sottostante proliferazione di cellule preva- lentemente a morfologia fusata, con citoplasma ampio e granu- loso (PAS+) e nucleo fusato non atipico (Fig. 4). Le cellule era- no intensamente S-100 e CD68 positive e l’attività proliferativa valutata con anticorpo Ki67 era presente in circa il 3% delle stes- se (Fig. 5). Risultati e Conclusioni La paziente si è presentata alle successive visite di controllo a 10, 30 e 60 giorni. Già al momento di rimuovere la sutura (10 giorni dopo), la ferita si presentava di un colorito roseo, senza eviden- ti segni di infiammazione e con tutti i parametri che facevano presupporre un’ottima guarigio- ne per seconda intenzione. La paziente ci ha riferito di non aver provato dolore, né durante l’intervento, né nei gior- ni successivi e di essere riuscita ad alimentarsi senza difficoltà. Non si sono presentati edema e sanguinamento. A due mesi di distanza uno strato di mucosa in via di formazione ricopriva la sede interessata dall’escissione e clinicamente non erano presenti segni di recidiva locale della neo- plasia (Fig. 3). Pertanto il laser a diodo 915 nm si è dimostrato essere uno strumento valido ed efficace per la gestione del caso clinico for- nendo notevoli e indubbi vantag- gi sia durante l’intervento sia nel decorso postoperatorio. Innanzi- tutto, è stato possibile effettuare l’escissione utilizzando una dose minima di anestetico locale, e questo ha agevolato non solo la gestione psicologica della pazien- te, ma anche la perfetta indi- viduazione clinica dei margini del tumore, in quanto la ridot- ta dose di anestetico locale con vaso costrittore infiltrato non ha alterato in maniera significativa il colorito della mucosa. L’inter- vento è stato eseguito in campo pulito e praticamente esangue e, quindi, con ottima visibilità ed elevatacompliancedellapaziente. L’effetto biostimolante del laser ha invece favorito una guarigione più rapida rispetto a un intervento condotto secondo metodiche tradizionali e ha cre- ato i presupposti per un decorso postoperatorio meno traumatico. Unico vero aspetto a cui prestare attenzione è invece relativo alla possibilità di creare artefatti da ipertermia che potrebbero con- dizionare in modo importante la possibilità di lettura e interpre- tazione dei preparati istologici. È consigliabile, pertanto, lad- dove fosse necessaria una veri- fica istologica della completa escissione del tumore, adottare margini di resezione leggermen- te più ampi, affinché si possa stabilire con certezza la presen- za di un margine in tessuto pri- vo di neoplasia. Concludendo, il tumore a cellule granulari rap- presenta una neoplasia a decor- so benigno che può interessare il distretto orale. La sede più frequente di presentazione è la lingua, ma non vanno escluse altre possibili sedi di insorgenza, quali ad esempio il palato. Dato che l’aspetto clinico può simu- lare quello di un carcinoma, è necessario condurre un prelievo bioptico e quindi formulare una diagnosi precisa prima di effet- tuare l’escissione completa. Tale intervento conclusivo può essere condotto in maniera eccellente utilizzando una apparecchiatu- ra laser a diodo della lunghezza d’onda di 915 nm con indubbi vantaggi sia per l’operatore sia per il paziente, tanto da rappre- sentare una metodica di elezione per il trattamento di tali neopla- sie benigne della cavità orale.