DTRU0310

Russian EditionЭндодонтия18 содержащихся в научной литерату- ре, с целью предоставления инфор- мативных эмпирических ответов на исследовательские вопросы. В 1952 г. предприимчивый сын изобретателя по имени Рон Попейл придумал формат телевизионных роликов продолжительностью от 30 до 120 мин для рекламы ассорти- мента своих недорогих товаров, в который входила складная удочка Pocket Fisherman и устройство для резки овощей Veg-O-Matic. Единст- венная цель этих рекламных роли- ков заключалась в том, чтобы заста- вить зрителя немедленно набрать указанный на экране телефонный номер и заказать товар – Попейлу не пришлось ждать неделями, меся- цами или даже годами, чтобы оку- пить долгосрочные маркетинговые ходы и рекламные кампании. Как-то незаметно эта концепция проникла и в стоматологию. Сегодня это ста- новится все более очевидным: «Мы встретили врага, и этот враг – мы са- ми» (Уолт Келли, «The Pogo Papers»). Научная доктрина является крае- угольным камнем эндодонтического лечения. Однако сегодня отдельные примеры, свидетельствующие о том- то и том-то, превратились в обяза- тельное условие обоснования новых парадигм и методов лечения и выли- лись в восхваление технического прогресса. Целостность и значи- мость эндодонтии, как и любой иной медицинской специальности, долж- на основываться на рандомизиро- ванных клинических исследованиях и доказанных результатах лечения. Мнения экспертов, преломляемые «кривым зеркалом» бизнес-моделей или всемирных циклов лекций, не могут заменить строго контролируе- мых клинических оценок, получен- ных в результате независимых ис- следований. Наука не может сводить- ся исключительно к технологии: они вместе должны символически зани- мать одно и то же пространство, не- смотря даже на то, что это противо- речит принципу исключения Паули, одному из наиболее широко при- знанных законов физики: два объек- та не могут одновременно занимать одно и то же пространство. В декабре 2004 г. Salehrabi и Rotstein [3] опубликовали эпидемио- логическое исследование большой популяции пациентов, посвященное оценке результатов эндодонтиче- ского лечения. Результаты первич- ного лечения корневых каналов, вы- полненного терапевтами и эндо- донтами в рамках страховой про- граммы Delta Dental Insurance, отно- сились к 1 462 936 зубам 1 126 288 пациентов из 50 штатов США и оце- нивались в течение 8 лет. Из под- вергшихся эндодонтическому лече- нию без хирургического вмеша- тельства 97% зубов по истечении данного периода времени все еще сохранялись в полости рта. Комби- нированная частота возникновения неблагоприятных последствий, на- пример необходимость повторного лечения, резекции верхушки корня и удаления зубов, составляла 3%; не- состоятельность лечения проявля- лась главным образом в течение первых 3 лет после оказания эндо- донтической помощи. Анализ слу- чаев удаления зубов показал, что в 85% случаев причиной удаления бы- ло отсутствие полной герметизации коронки. Во всех группах обследо- ванных зубов между зубами с герме- тизированной коронкой и зубами без таковой обнаруживалось стати- стически значимое различие; эти данные согласуются с результатами других исследований [4–6]. Цель настоящей публикации за- ключается в том, чтобы оценить ак- туальные тенденции в эндодонтии и существующие мнения относи- тельно стандартов лечения корне- вых каналов, а также дать доказа- тельные подтверждения (или опро- вержения) их значимости и приме- нения. Во второй части статьи будет рассмотрен алгоритм, при помощи которого можно оценить обосно- ванность замены натуральных зу- бов имплантатами, и описаны принципы и конструкции, макси- мально удовлетворяющие клиниче- ским требованиям. Изменение эволюционной парадигмы С конца 70-х годов прошлого века при участии Американской ассоци- ации эндодонтии были проведены три исследования. Первое из них отражало считающуюся сегодня анахронизмом точку зрения на про- цедуры неотложной помощи и стандарт лечения, определявший в тот период нехирургическую по- мощь [7]. Второе, появившееся еще до технологических достижений, присущих последнему десятилетию XX века, отмечено заметным сокра- щением количества случаев остав- ления открытыми тканей депульпи- рованных зубов в неотложных ситу- ациях и значительным снижением использования культивирования перед обтурацией корневых кана- лов [8]. Отчет о втором исследовании показал, что концепция очистки и дезинфекции привлекла к тому мо- менту всеобщее внимание, и необ- ходимость выработки стратегий борьбы с микробным заражением была признана имеющей перво- степенное значение (рис. 3). Глав- ные патофизиологические факто- ры заболевания пульпы и неверо- ятная сложность системы корне- вых каналов всегда были очевидны для эндодонтов; к концу XX века врачи получили в свое распоряже- ние новые инструменты и техно- логии, позволяющие расширить границы эндодонтического лече- ния (рис. 4, а, б). Инфекции корневых каналов яв- ляются полимикробными и харак- теризуются присутствием как фа- культативных, так и облигатных анаэробных бактерий [9]. Некроти- ческая пульпа становится источни- ком патогенов; их токсичное воз- действие и являющаяся результа- том этого воздействия инфекция изолированы от иммунной реак- ции организма. В конечном счете микрофлора и ее побочные проду- кты вызывают воспалительную ре- акцию околокорневых тканей. Вследствие длительного течения воспалительного процесса в кост- Рис. 2, а и б. Зуб 4 был признан не подлежащим восстановлению. Через 4 мес после удаления зуба и заживления лунки был установлен имплантат ANKYLOS; на имплантате зафиксирован формирователь десны. Рис. 2, в и г. Выбор между натуральным зубом и его ортобиологическим замещением играет все большую роль при плани- ровании стоматологического лечения. Искушение предпочесть одно другому на основании противопоставления целесо- образности и сложности или маркетинга и науки становится неизбежной составляющей нашей работы. ба в г Рис. 4, а. Анатомические изображения препарированных зубов из классической книги Уолтера Гесса (Walter Hess, «The Anatomy of the root canals of teeth of the permanent denti- tion», Лондон, 1925). Рис. 4, б. Для определения количества корневых каналов и их различной морфологии, ветвлений главных каналов, расположения апикальных отверстий и анастомозов, а также вариантов апикальной дельты 2400 постоянных зубов человека были декальцифицированы, окрашены и очищены (F.J.Vertucci, 1984). Рис. 3. Степень сложности системы корневых каналов стала понятна уже в начале прошлого века. Невозможность надлежащего лечения лабиринтов кор- невых каналов являлась по существу скорее следствием технических ограниче- ний, нежели невежества, но лишь в середине 70-х годов XX века стало оконча- тельно понятно, что термолабильная конденсация обтурационного матери- ала обеспечивает наилучшую герметизацию системы. Таблицы 1 и 2. По изданию Baumgartner, «Antibiotics and the Treatment of Endodontic Infections», Summer 2006. Таблица 1 Таблица 2 Показания для назначения вспомогательной Состояния, не требующие назначения антибиотической терапии вспомогательной антибиотической терапии Лихорадка с температурой >100°F Боль в области причинного зуба Дисфория Клинически выраженный пульпит Увеличение лимфатических узлов Острый периапикальный периодонтит Хронические формы периодонтита в стадии обострения Хронический фиброзный периодонтит Нарастающий отек мягких тканей Хронический гранулирующий периодонтит Распространение инфекции в мягкие ткани Хронический гранулематозный периодонтит Периостит DT стр. 17

Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download