DTRU0310

Russian EditionПротезирование2 Стоматологи сознают, что сегод- ня пациенты ожидают от лечения выдающихся эстетических и фи- зиологических результатов. Это на- лагает определенные обязательства на стоматологов, которые должны уметь пользоваться новейшими тех- нологиями и применять современ- ные техники для успешного удовле- творения всех эстетических требо- ваний пациента. Чтобы добиться необходимых эстетических резуль- татов, необходимо знать, как соз- дать правильную иллюзию, являю- щуюся сугубо индивидуальной для каждого пациента. При этом, одна- ко, ее можно измерить при помощи объективных и субъективных пара- метров. Итак, как же врач может оценить стоящие перед ним задачи и решить их? Прежде всего существуют основ- ные объективные характеристики здорового пародонта, которые не- обходимо учитывать, воссоздавать и сохранять. Достижение эстетич- ных результатов реставрационного лечения без здорового пародонта невозможно. Красный, воспаленный пародонт немедленно привлекает ненужное внимание стороннего наблюдателя. И наоборот, здоровая, розовая при- крепленная десна служит велико- лепной «декорацией», на фоне кото- рой стоматолог может реализовать гораздо большее число вариантов реставрации зубов. Точно так же ненужное внимание привлекают обнаженные границы между коронками и десневым кра- ем. Кроме того, размещение краев реставраций ниже уровня десны при наличии воспаления с большой степенью вероятности может при- вести к рецессии десны и наруше- нию ровности ее контура, что также едва ли обрадует пациента. После обеспечения здоровья па- родонта следует обсудить цвет, от- тенок, форму, симметричность и индивидуальные особенности рес- тавраций. Это наиболее важный этап эстетического вмешательства. В первой части настоящего цикла статей обсуждается роль предшест- вующей протезированию пластиче- ской хирургии пародонта, направ- ленной на создание и сохранение здорового пародонта и эстетиче- ское совершенствование формы, цвета и внешнего вида зубного ряда. Врач должен стремиться сформи- ровать здоровую симметричную картину. Например, пациент не бу- дет удовлетворен постановкой чрезмерно крупного понтика в об- ласти длинного мостовидного про- теза. Такая реставрация плохо смот- рится и способствует аккумулиро- ванию остатков пищи и зубной бляшки, что в свою очередь ведет к воспалению и заболеванию паро- донта. Зачастую возникают и проб- лемы с речью. В этом случае паци- ент будет удручен необходимостью прилагать дополнительные усилия к обеспечению надлежащей гигие- ны полости рта и совершенно не удовлетворен несоответствием эс- тетических результатов лечения своим ожиданиям. Таким образом, соотношение размеров понтика и опорных зубов протеза с десной должно тщательно выверяться пе- ред изготовлением реставрации. Исправляя при помощи пласти- ческой хирургии пародонта эстети- ческие и физиологические недос- татки области, в которой планиру- ется установка протеза, стоматолог получает возможность создать ор- топедическую конструкцию пра- вильной формы и улучшить эстети- ку и функциональность зубного ря- да пациента. Важно провести оценку до созда- ния протезов. В прошлом для запол- нения «пустот» неправильной фор- мы, возникающих вследствие уменьшения высоты десны после утраты зуба, использовались понти- ки. В настоящее время имеется воз- можность создания симметрично- го, гармоничного мостовидного протеза, сочетающегося с десной. Ниже приводится пример лече- ния такого клинического случая, ре- зультатом которого стал гармонич- ный и эстетичный вид зубного ряда. Случай 1 Пациентка 25 лет обратилась в клинику, будучи очень заинтересо- ванной в достижении идеальной эс- тетики за счет постановки несъем- ного протеза. В течение нескольких лет она носила частичный съемный протез (flipper), заменявший левый центральный резец (рис. 1), кото- рый был утрачен в результате трав- мы, перенесенной пациенткой в возрасте 15 лет (рис. 2). После трав- мы лечащий врач пациентки при- нял решение (ввиду ее молодости) отказаться от постановки постоян- ной шины и дождаться полного формирования соседних зубов. Те- перь же она была направлена ко мне для проведения хирургического вмешательства, которое позволило бы поставить постоянную, эстетич- ную и физиологически удобную ре- ставрацию. Без хирургического вмешательст- ва постоянная реставрация могла бы представлять собой массивный понтик или понтик физиологиче- ского размера, который способст- вовал бы аккумуляции остатков пи- щи и зубной бляшки из-за наличия пространства между десневой ча- стью реставрации и собственно десной. Кроме того, при этом созда- валась бы визуально непривлека- тельная затемненная область. При меньшем размере понтика зазор ме- жду реставрацией и десной был бы еще бóльшим, и остатки пищи и зуб- ная бляшка также аккумулировались бы в этом пространстве. При создании съемного протеза можно было бы обеспечить некото- рую имитацию участка десны, кото- рая, тем не менее, была бы весьма за- метной. Если бы в роли съемной ор- топедической конструкции высту- пал бюгель, протез был бы попросту уродлив. Любая иная конструкция требовала бы установки коронок; так или иначе, любой частичный протез был бы вполне очевиден для сторон- него наблюдателя и заметно контра- стировал с соседними зубами. После консультации было реше- но, что при помощи пластической хирургии пародонта контур, высота и форма десны могут быть скоррек- тированы таким образом, чтобы по- зволить установить физиологиче- скую коронку. Лишенная зубов дес- на имела вогнутый контур с лаби- альной и резцовой сторон (рис. 3 и 4). Ткань необходимо было нарас- тить для гармонизации профиля десны. После тщательной оценки под эпителий за одну хирургическую процедуру был подсажен аутоген- ный трансплантат из соединитель- ной ткани. Под анестезией было вы- полнено выделение лоскута и его лабиальное смещение (рис. 5 и 6). Донорский участок для забора со- единительной ткани, играющей роль трансплантата, можно выбрать в разных областях. В данном клини- ческом случае была выбрана об- ласть бугристости (tuberosity area). Донорская ткань была освобождена от эпителия, после чего деформи- рованной области десны была при- дана необходимая форма. Форма лоскута была выбрана с таким рас- четом, чтобы предотвратить рецес- сию в области соседних зубов и обеспечить закрытие транспланта- та во избежание образования кело- идной ткани, которая имела бы иной цвет и препятствовала дости- жению гармоничной цветовой ин- теграции тканей. Затем контур лос- кута был продлен в направлении не- ба с тем, чтобы захватить больше прикрепленной десневой ткани, из- бежать образования келоида и за- фиксировать трансплантат. После размещения донорской соедини- тельной ткани в необходимом мес- те была проведена репозиция лос- кута и его ушивание для обеспече- ния стабилизации трансплантата (рис. 7 и 8). Пластическая хирургия пародонта: предшествующая протезированию коррекция мягких тканей десны (Часть I) Дэвид Л. Хекстер, США Рис. 1. Исходный фронтальный снимок области утрачен- ного зуба 9 со съемным протезом. Рис. 2. Фронтальный снимок области утраченного зуба 9. Рис. 3. Латеральный снимок, демонстрирующий дефект десны. Рис. 4. Вид со стороны окклюзии, демонстрирующий тот же дефект. Рис. 5. Вид лоскута со стороны окклюзии. Рис. 6. Смещенный лоскут, обнажающий дефект костной ткани. Рис. 7. Правильно размещенный трансплантат из соеди- нительной ткани. Рис. 8. Трансплантат пришит к лоскуту, лоскут репози- ционирован и ушит для обеспечения стабильности. Рис. 9, а. Латеральный снимок: исходный вид дефекта. Рис. 9, б. Латеральный снимок после коррекции дефекта и заживления.