DTRU0310

Russian Edition24 Эндодонтия Недавно я получил электронное письмо от одного стоматолога-те- рапевта с приложенным снимком зуба 15 (рис. 1). В письме говори- лось: «Это рентгеновский снимок зуба 15 нашего сына. Пять лет назад врач-эндодонт проводил лечение зуба, теперь у сына боли. Мне хоте- лось бы знать, что Вы думаете по по- воду повторного лечения». Другой информации в письме не было. После прочтения письма у меня возникло несколько дополнитель- ных вопросов, которые прямо или косвенно были связаны с важными клиническими аспектами и прин- ципами планирования лечения: 1. Какие ранее подвергавшиеся эн- додонтическому лечению зубы могут и должны быть подвергну- ты повторному лечению или хи- рургическому вмешательству, а какие подлежат удалению? 2. Если наилучшим вариантом явля- ется повторное лечение, как его следует выполнять? 3. Если наилучшим вариантом на момент возникновения пробле- мы является хирургическое вме- шательство, сохранятся ли преи- мущества такого решения в долго- срочной перспективе? 4. Какие клинические и рентгеноло- гические характеристики зуба не- обходимо знать, чтобы ответить на вопросы 2 и 3? 5. Какая дополнительная субъектив- ная и объективная информация необходима, чтобы дать исчерпы- вающий ответ на вопрос, задан- ный стоматологом в его письме? Настоящая статья была написана для того, чтобы ответить на все эти вопросы с клинической точки зре- ния, осветив аспекты планирования и стратегии лечения. Существует ряд важных сведений, не представленных в письме, но на- прямую касающихся лечения. На- пример, полезно было бы знать, по- чему зуб не был реставрирован пос- ле эндодонтического лечения. От- вета нет. Были ли у пациента после эндодонтической процедуры силь- ные боли, которые и привели к от- срочке восстановления коронки зу- ба? Пропустил ли он визит, заплани- рованный для реставрации? Может быть, он переехал и по этой причи- не пренебрег реставрацией корон- ки? Есть ли другие причины для воз- никновения боли помимо отсутст- вия герметизации в области рестав- рации? Может ли боль быть связана с другим зубом? Эти вопросы (и ог- ромное количество других) тесно связаны с планированием лечения. Важно знать, последует ли пациент рекомендациям по реставрации ко- ронки зуба в случае, если последний будет подвергнут повторному лече- нию. В скобках заметим, что, с уче- том всех прочих соображений, при отрицательном ответе на этот воп- рос показано удаление зуба. Совер- шенно бессмысленно повторно ле- чить зуб, чтобы впоследствии уз- нать, что пациент и во второй раз не занялся его реставрацией. Также хотелось бы иметь в своем распоряжении больше цифровых рентгеновских снимков, сделанных под разными углами, и, в идеале, компьютерную томограмму зуба – это позволило бы выявить наличие или отсутствие вертикального пере- лома корня и/или перфорации. Оп- рометчиво было бы судить о клини- ческой ситуации, не рассмотрев ряд рентгенограмм и не соотнеся ре- зультаты клинического обследова- ния с симптомами. Правильная ди- агностика подразумевает опрос па- циента, проведение полного обсле- дования, включающего перкуссию, пальпацию и зондирование, и изу- чение рентгенограмм. Такой подход может гарантировать, что в случае последующего лечения пациент сможет понять, какая процедура ему предстоит, какие риски с ней связа- ны и какие альтернативы возможны, какова вероятность успешного ис- хода вмешательства. Исходя из та- кого стандарта, невозможно счи- тать первичное лечение неудачным и принимать решение, основываясь на единичном снимке, без изучения истории болезни и проведения объ- ективного осмотра пациента. Несмотря на все вышесказанное, из присланного снимка можно из- влечь ценную информацию. Интер- претация данной рентгенограммы демонстрирует следующее: 1. Отсутствует герметизация корон- ки. Посвященная эндодонтии ли- тература прямо связывает корон- ковую протечку с неудачным ис- ходом лечения корневых каналов. Реставрации не подвергались ни коронка зуба, ни пульпарная каме- ра. Рентгенограмма четко показы- вает коронковую протечку. В этом случае каналы почти обязательно будут иметь признаки отсутствия герметизации в виде неприятного запаха, обесцвеченной гуттапер- чи, влаги и, возможно, нагноения. С микробиологической стороны наверняка будет выявлено нали- чие бактериальной биопленки на гуттаперче и на недоступных уча- стках корневых каналов. 2. Имеются недостатки препариро- вания и обтурации всех трех ка- налов. Коронковые половины ка- налов дистально-щечного (DB), медиально-щечного (MB) и неб- ного корней имеют бóльшую ко- нусность, чем апикальные части каналов. Представляется, что ко- ронковые части каналов были препарированы при помощи бо- ров Gates Glidden. Более предсказуемая форма кана- лов могла бы быть получена за счет использования таких инструментов, как файлы Twisted File (TF; SybronEndo). В данном конкретном случае канал небного корня мог бы быть препарирован при помощи TF за 2–3 введения файла размера 0,10/25 после создания конического просвета. Каналы MB и DB (а также MB2 в случае его наличия) также могли бы быть препарированы фай- лом 0,08/25 за 3–4 введения инстру- мента в канал после создания кони- ческого просвета. Хотя всесторон- нее обсуждение преимуществ инст- рументов TF выходит за рамки на- стоящей статьи, их применение в данном клиническом случае обеспе- чило бы создание оптимальной ко- нусности каналов при относительно малом числе введений инструмен- тов в каналы и сохранении структу- ры корня. Это также минимизирова- ло бы вероятность вертикального перелома корня и его перфорации. Степень удаления дентина в дис- тальной части корня MB и медиаль- ной части корня DB указывает на то, что оставшаяся стенка канала очень тонка. Хотя признаков перфорации не наблюдается, имеющаяся в на- шем распоряжении рентгенологи- ческая информация весьма ограни- ченна и не дает возможности точно установить, что перфорация отсут- ствует. Удаление такого существен- ного объема дентина связано с рис- ком вертикального перелома корня в долгосрочной перспективе. 3. Имеются рентгенологические признаки поражения в области апекса небного корня. Данная рентгенограмма не дает возмож- ности определить, имеются ли до- полнительные поражения в обла- сти верхушек корней MB и DB. 4. Каналы небного корня и корня MB обтурированы не полностью. Обтурация не объемная. Наличие подобных пустот (помимо отсут- ствия герметизации коронки) по- рождает сомнения в качестве очи- стки и формирования корневых каналов. 5. Хотя по рентгенограмме судить трудно, рабочая длина очистки, формирования и обтурации, а также апикальный диаметр пред- ставляются правильными; тем не менее, данное представление мо- жет быть ошибочным. Клинические вопросы С клинической точки зрения то обстоятельство, что пациент испы- тывает боль – при условии, что ее виновником является зуб 15 – указывает на необходимость лечения. Варианты лечения включают удаление зуба, ре- зекцию корня и его пломбиро- вание, или повторное лечение. При этом отсутствуют доказа- тельства того, что источником боли является именно изобра- женный на рентгенограмме зуб. Как уже было сказано, бы- ло бы совершенно необходи- мо подвергнуть зубы 14 и 15 (а равно и другие зубы паци- ента) перкуссии, пальпации, проверке на подвижность и зондированию, которые поз- волили бы воспроизвести сим- птомы. С клинической точки зрения это означает, что при наличии боли (например, при пережевывании пищи) можно ожидать, что зуб 15 будет чувствителен к пер- куссии, а зуб 14 продемон- стрирует нормальные реакции. По существу, перед тем, как станет воз- можным выявление больного кана- ла зуба 15, необходимо исключить симптомы со стороны зуба 14. Пер- куссия, пальпация и зондирование зуба 14, проверка его подвижности и реакции на холод могли бы по- мочь врачу выявить любые симпто- мы, связанные именно с этим зубом. В сущности, врач обязан воспро- извести симптомы, на которые жа- луется пациент, чтобы выявить именно тот зуб, который подлежит тщательному обследованию, диаг- ностике и лечению. Сведения о том, возникает ли боль как реакция на холод или же тепло, являются жиз- ненно необходимой информацией. К сожалению, мы ей не располагаем. Если пациент жалуется на резкую и продолжительную боль, возникаю- щую в результате воздействия холо- да или тепла, наиболее вероятно, что источником этой боли является витальный зуб, а не леченный кор- невой канал. Также полезно было бы знать, локализована ли боль обла- стью зуба 15. В этом случае положи- тельная реакция зуба 15 на перкус- сию позволила бы заметно продви- нуться в подтверждении диагноза. Лечение Хотя наше решение основано на единственном рентгеновском снимке, демонстрирующем, что от- сутствие герметизма в области рес- таврации, по всей видимости, явля- ется главной причиной неудачного исхода лечения, можно сказать, что повторное лечение было бы наибо- лее практичным, эффективным и рентабельным решением. Судя по рентгенограмме, зуб имеет доста- точно прочную костную опору. Вви- ду отсутствия герметизма и исходя из допущения, что другие рентгено- граммы и надлежащее клиническое обследование не выявят иного диаг- ноза, повторное лечение является наиболее предпочтительным. С клинической точки зрения повтор- ное лечение будет подразумевать отказ от чрезмерного удаления ден- тина с целью минимизации риска перфорации. Агрессивное удаление гуттаперчи из канала легко может привести к перфорации его стенки и/или удалению чрезмерного объе- ма дентина, в результатом чего в свою очередь может быть верти- кальный перелом корня. Примене- ние источника тепла, например ап- парата Elements Obturation Unit (SybronEndo), снижает риск удале- ния излишнего объема дентина, яв- ляясь пассивным средством устра- нения обтурации, заменяющим рас- творители и/или механические средства. Данный клинический слу- чай, кстати говоря, является веским аргументом в пользу применения бондинговой обтурации. В отличие от гуттаперчи бондинговая обтура- ция как in vitro, так и in vivo проде- монстрировала способность ослаб- лять перемещение бактерий в на- правлении от коронки к апексу и/или сокращать воспаление и ин- фицирование верхушки корня, яв- ляющееся результатом коронковой протечки. В данном случае можно предположить, что при использова- нии бондинговой обтурации, а не гуттаперчи, была бы обеспечена не- которая дополнительная защита от последствий очевидного отсутствия герметизации коронки. Мастер- штифты RealSeal (SybronEndo) и/или устройство RealSeal 1 Bonded Obturator (SybronEndo) являются превосходными средствами дости- жения бондинговой обтурации. Наконец, хирургическое вмеша- тельство в области апекса в данном случае противопоказано по не- скольким причинам: 1. Соотношение коронка/корень не- благоприятно. Удаление несколь- ких миллиметров каждого из кор- ней сделало бы короткий зуб 15 еще короче и создало бы риск вер- тикального перелома корня. 2. данные литературы говорят о том, что эндодонтическая хирургия более успешна в кратковремен- ной, но не в долговременной пер- спективе. Одна из причин этого напрямую связана с отсутствием герметизации в области коронки, что и демонстрирует данный слу- чай. Удаление апексов и гермети- зация верхушечной части каналов может принести облегчение на какое-то время, однако долговре- менное негативное воздействие коронковой протечки сохранит- ся, уменьшая вероятность клини- ческого успеха. 3. Прежде всего следует провести повторное лечение зуба (если предполагается его сохранить); при необходимости хирургиче- ское вмешательство можно рас- смотреть среди других вариантов лечения на следующем этапе, если таковой будет иметь место. В настоящей статье была предста- влена клиническая точка зрения на планирование повторного лечения и ряд связанных с этим вопросов. Я подчеркиваю важность всесторон- него клинического обследования, сочетающего объективные и субъе- ктивные результаты, для постановки правильного диагноза и определе- ния наиболее предсказуемых кли- нических альтернатив. С нетерпе- нием жду ваших откликов. Всесторонняя оценка предшествующего эндодонтического лечения Ричард Маунс, США Dr Richard E.Mounce 12503 S.E.Mill Plain Blvd., Suite 215 Vancouver,WA 98684 USA (США) Тел.:+1 360 891 9111 Адрес электронной почты: RichardMounce@MounceEndo.com www.mounceendo.com www.deadstuck.com Контактная информация Рис. 1. Клинический случай (зуб 15). Рис. 2. Файлы Twisted Files (0.12/25, 0.10/25, 0.08/25, 0.06/25, 0.04/25; SybronEndo). Рис. 4, a и б. Повторное лечение, основанное на рассмотренных в статье кон- цепциях и стратегиях. Рис. 3. Аппарат для обтурации Elements Obturation Unit (SybronEndo). DT