DTPO0610

Perspektywy DENTALTRIBUNE Polish Edition12 MiędzynarodowaWystawaiZjazd Stomatologiczny (International Dental Exhibition & Meeting – IDEM) w Singapurze były okazją do przedstawienia imponujących postępów w dziedzinie technologii CAD/CAM w stomatologii. Leka- rze praktykujący prywatnie wciąż jeszcze cechują się wyraźną nie- pewnością co do tego, jak zareago- wać na te udoskonalenia. Czy i komu opłaca się inwestować wtechnologięCAD/CAM?Redak- tor naczelny DT Switzerland – Jo- hannes Eschmann rozmawia na tentematzprof.dr.AlbertemMeh- lem – profesorem wizytującym w Centrum Stomatologii i Zdrowia JamyUstnejUniwersytetuwZury- chu. W przypadku konwencjonalnego sposobu postępowania większość niepowodzeń powstaje na etapie pobieraniawycisku.Dziękitechni- kom automatycznego mieszania rzadko przyczyną błędów jest użyty materiał. Idealny wycisk oznacza doskonale dopasowane uzupełnienie, nawet w przypadku technologii konwencjonalnej. Ja- kie zalety oferuje technika CAD/ CAM z punktu widzenia standar- dowego gabinetu stomatologicz- nego? Największe znaczenie ma skró- cenie czasu leczenia, ponieważ moż- liwe jest wyfrezowanie uzupełnienia podczas tej samej wizyty, w trakcie której zostaje opracowany ubytek (metoda przy fotelu pacjenta). Uzu- pełnienia tymczasowe przechodzą już do przeszłości, pozwalając nam zapomnieć o okresie niewygody i brakuestetyki–kiedyśtypowychdla procesu leczenia. Stosowanie tech- nologiiadhezyjnejsprawia,żewnie- których przypadkach nie sposób za- pewnić odpowiednią retencję uzu- pełnień tymczasowych ze względu naminimalnieinwazyjnąpreparację. Co więcej, ostatnie badania wyka- zały, że siła wiązania jest większa wprzypadkuzębówoświeżoopraco- wanej powierzchni szkliwa i zębiny. Frezowanie i polerowanie sterowane komputerowopozwalastosowaćma- teriały wysokiej jakości, produko- wane na skalę przemysłową w opty- malnych warunkach. Zapewnia to większą trwałość uzupełnień w po- równaniudowytwarzanychręcznie– potwierdzono to już w wielu bada- niachnaukowych.Dziękioszczędno- ści czasu, redukcji kosztów i lepszej jakości metoda pracy przy fotelu pa- cjenta to interesująca perspektywa w nowoczesnej stomatologii. Doty- czy to głównie uzupełnień pojedyn- czych braków zębowych. Możemy jednakoczekiwać,żenowemożliwo- ści zostaną także w najbliższej przy- szłości wykorzystane w produkcji wielopunktowych stałych uzupeł- nień częściowych o krótkich przę- słach. Czas potrzebny do wykonania wy- cisku cyfrowego jest taki sam, nie- zależnie od techniki. Proces prepa- racji jest równie skomplikowany, a na niektórych etapach wymaga dodatkowo takich czynności, jak pokrywanie proszkiem lub nie- przezierną warstwą. Jak to moż- liwe, że tak znaczna inwestycja w technologię wykonywania cyfro- wychwyciskówjestopłacalna? Jeśli mówimy o tych systemach, w których wysyła się dane w postaci wycisku cyfrowego do miejsca pro- dukcji za pośrednictwem Internetu, to można powiedzieć, że ramy cza- sowe są takie same jak w przypadku konwencjonalnychtechnikwycisko- wych. Nie określono jak dotąd, w ja- kimstopniuprecyzjatechnologiicyf- rowej jest porównywalna z tradycyj- nymi metodami pobierania wyci- sków (z uwzględnieniem tworzenia modeli), szczególnie w przypadkach dłuższych przęseł. Trwają badania porównawcze w tym zakresie. To od ichwynikuzależydalszeupowszech- nianietejmetody.Pierwszedoświad- czeniasugerująjednak,żejesttofak- tycznie możliwe. Wprowadzenie technologiicyfrowejmiałobytesame zaletycowinnychdziedzinach.Wir- tualny trójwymiarowy model jest ważnynietylkonaetapiewspomaga- nego komputerowo wytwarzania uzupełnień protetycznych, ale także we wszelkich procesach diagno- stycznych. Można np. precyzyjnie i w 3 wymiarach określać przesunię- cia zębów, archiwizować wirtualne modele i dokumentować trójwymia- rowe zmiany dotyczące zębów i ota- czających je tkanek miękkich. Zda- niemprzedstawicielibranży,wydatki mogą być szybko zamortyzowane dzięki oszczędności związanej ze wspomaganą komputerowo produk- cją uzupełnień w centrach frezowa- nia, aktualizacjom oprogramowania i systemom do wytwarzania uzupeł- nień pojedynczych braków przy fo- telu pacjenta. Zależy to także od za- kresu oprogramowania do diagno- styki i planowania leczenia (w tym obrazowaniacyfrowego,planowania leczenia implantologicznego oraz wymiany informacji pomiędzy spe- cjalistami za pośrednictwem Inter- netu).Przemysłdoceniłjużogromny potencjałskanowaniacyfrowego,aw związku z tym trwa intensywny roz- wój w tej dziedzinie. Kiedy jakość i praktyczny aspekt leczenia zostaną potwierdzoneprzezśrodowiskaleka- rzy praktyków, amortyzacja przesta- niebyćproblemem. Jakmożnawprzyszłościrozwiązać estetyczneniedoskonałościuzupeł- nień wykonywanych w leczeniu jednoetapowym(CEREC/E4D)? Wyszukane, estetyczne uzupeł- nienia pojedynczych braków w przednim odcinku uzębienia są trudne do wykonania i osiągalne tylko dla osób z dużym doświadcze- niem. Dlatego większość lekarzy zdecyduje się prawdopodobnie na ręczne nakładanie kolejnych warstw materiałulicującego.Możnauzyskać efekty zadowalające z estetycznego punktuwidzenia,stosującwielokolo- rowe bloczki. Można się spodziewać trwałejoptymalizacjikształtuiułoże- nia warstw materiału w bloczkach, a oprogramowanie będzie określało najlepsze położenie uzupełnienia w obrębie bloczka dla uzyskania opty- malnego efektu kolorystycznego. Dla standaryzacji tego procesu is- totnemożebyćtakżestosowaniesys- temówocenykoloruzębów. CzymaPannamyśliintegracjęsys- temówcyfrowejocenykoloruzsys- temamiCAD/CAM? To ciekawa kwestia. Prawdopo- dobnie wkrótce będzie możliwa taka integracja.Moimzdaniem,jesttoko- lejna istotna zaleta technologii CAD/CAM. Poprzez zastosowanie standaryzowanych obliczeń można indywidualnie określić idealną gru- bość warstwy podbudowy i warstwy licowej, zależnie od pożądanego od- cienia dla każdej kombinacji mate- riału i typu uzupełnienia. Kluczowe znaczenie ma jednak systematyczna analizatychkombinacjiiuzyskanych efektów kolorystycznych w dużych próbach.Jakdotąd,niebyłomożliwe przeprowadzenietakichbadań. Czy bardziej złożony przepływ pracy z gabinetu do centrum, do pracowni protetycznej i z powro- temdogabinetujestrównoważony przezoszczędnośćczasu? Jest to problem i niewątpliwa wada scentralizowanego procesu produkcji. Centra frezowania mogą jednak inwestować w bardzo precy- zyjne technologie produkcji wyso- kiejjakości.Urządzeniatesąobsługi- waneprzezspecjalistówizapewniają wysoką wydajność. Także przecho- wywanie wielu różnych materiałów w szerokim wyborze kolorów oraz systemów implantologicznych jest prostsze i bardziej ekonomiczne. Ogólne koszty produkcji są bardzo niskie i zapewniają jednocześnie do- skonałą jakość. Tę kwestię należy uwzględniać, mówiąc o czasochłon- ności. Przewiduję, że zdecentralizo- wana produkcja będzie odgrywała zasadniczą rolę w stomatologii w przypadku wykonywania większych uzupełnień, takich jak stałe korony częściowe i uzupełnienia oparte na implantach. Pierwsze systemy informatyczne dostępne na rynku stomatologicz- nym w latach 70. i na początku lat 80. XX wieku były kosztownymi minikomputerami (VAX), które nigdy się nie zamortyzowały. Czy tak samo będzie z systemami CAD/CAM? Jakiego trendu ceno- wegosięPanspodziewa? Amortyzacja systemów CAD/ CAMniezależywyłącznieodmożli- wościizakresuwskazań,aletakżeod rozwiązań klinicznych i liczby pa- cjentów (np. liczby wykonywanych uzupełnień pełnoceramicznych i po- tencjałustosowaniatejmetodylecze- nia). Należy analizować każdy przy- padek indywidualnie. Można powie- dzieć, że przeszliśmy już przez fazę wstępną. Wiele gabinetów stosują- cych technologię CAD/CAM już te- raz stanowi przekonujący dowód na to,żetesystemymogąsiębardzodo- brze amortyzować. Wiele firm uważa, że metoda CAD/CAM jest jedną z najważniejszych technologii we współczesnej stomatologii. In- westujądużesumywbadaniaipostęp w tej dziedzinie, co przyspieszy pro- ces rozwoju. Wiele z tych ulepszeń można później dołączyć do systemu, ponieważ oprogramowanie czerpie wiele z doświadczeń. Prawdopodob- nie będą także następowały zmiany wsamychurządzeniach,aletozajmie więcej czasu. Lekarze planujący in- westycję w systemy CAD/CAM nie powinni uzależniać od tego swoich decyzji. Jeśli przeanalizujemy wszystkie czynniki – zakres zastoso- wań, korzyści dla użytkownika, opi- nie innych kolegów, wydajność eko- nomiczną i zaplecze naukowe – za- sadność wstąpienia do świata CAD/ CAM będzie oczywista. W najbliż- szym czasie nie spodziewamy się znaczącego spadku cen. Jednak jako naukowiec zawsze patrzę daleko w przyszłość i jestem pewien, że kiedy zamortyzują się wysokie koszty rozwoju tej technologii, ceny Prof. Albert Mehl (DTI; fot. dzięki uprzejmości Sirona) nięto tkankę ziarninową. Przycięto resorbowalną błonę zaporową i przykryto odsłonięte korzenie. Najpierw położono membranę na powierzchni zęba 12. Jest ona w tymmiejscuniecociemniejsza,po- nieważ nasiąknęła krwią. Błona na powierzchni zęba 13, założona później,wchwiliwykonywaniafo- tografii nie zdążyła jeszcze zaab- sorbować krwi – z tego wynika za- uważalna różnica kolorów. Płatdziąsłowyprzemieszczono dokoronowoiprzyszytowtakispo- sób, aby pokrył założone błony za- porowe i leżące pod nimi recesje (Ryc.3i4).Założonoopatrunekpe- riodontologiczny (Coe-Pak, GC), który osłaniał, pokrywając pole za- biegowe. Opatrunek usunięto po 7 dniach razem ze szwami. Pole- cono pacjentowi przepłukanie ust i powrót do codziennych zabiegów higienicznych wykonywanych po- czątkowodelikatnie,azczasemco- razbardziejintensywnie.Powygo- jeniu stwierdzono pokrycie recesji i przywrócenie zdrowia przyzębia. Przy zgłębnikowaniu nie odnoto- wano obecności patologicznych kieszonek (Ryc. 5). Efekt osta- tecznytowizualnasymetriaitrwałe przywrócenie zdrowia oraz pra- widłowej kolorystyki. Recesjebyłytakżeobecnepole- wej stronie szczęki (zęby 23 i 24, Ryc. 6). Po miejscowym znieczule- niu okolicy, w której występowały, wypreparowano płaty śluzów- kowo-okostnowe pełnej grubości. Ten etap uwidocznił w pełni zasięg recesji (Ryc. 7).Wobrębie zęba 23, podobnie jak po przeciwnej stronie jamy ustnej, zastosowano technikę sterowanej regeneracji tkanek z użyciem bezkomórkowej błony łącznotkankowej w celu utrzyma- niaprzestrzenidlaumożliwieniare- generacjitkanek.Napoziomiezęba 24 zastosowano tę samą metodę z wyjątkiem użycia błony zaporowej (Ryc. 8 i 9), w obrębie zęba 24 nie można więc mówić o technice ste- rowanej regeneracji tkanek. Na poziomie każdego z zębów wypre- parowano płat, który przemiesz- czono w kierunku dokoronowym i przyszyto na poziomie granicy szkliwno-cementowej, pokrywając w ten sposób obnażoną powierzch- niękorzenia.Poobustronachzasto- sowano opatrunek periodontolo- giczny. Pacjentowi przepisano an- tybiotyk (tetracyklinę) do stosowa- nia przez pierwszy tydzień po zabiegu i środek przeciwbólowy (Tylenol-Codeine). Po 7 dniach od przeprowadze- nia fazy chirurgicznej usunięto opatrunek i szwy, po czym zastoso- wano płukanie jamy ustnej. W cza- siekolejnych2miesięcy,stanowią- cychfazęgojeniapacjentzachowy- wał dobrą higienę jamy ustnej. W badaniach kontrolnych stwier- dzono,żewobrębiezęba23,wokół którego zastosowano błonę do GTR doszło do odtworzenia zdro- wego przyczepu, nie było jednak możliwe wprowadzenie pod dzią- sło sondy periodontologicznej. Udało się pokryć recesję w obrębie korzenia i przebarwiony ubytek przyszyjkowy. Tymczasem na po- ziomie zęba 24, w obrębie którego nie zastosowano błony do GTR obecna była taka sama recesja jak przed zabiegiem chirurgicznym (Ryc. 10). Zastosowanie 2 technik u tego samego pacjenta wykazało, że za- stosowanie bezkomórkowej resor- bowalnej błony zaporowej zapew- nia bardziej przewidywalny efekt zabiegu pokrywania recesji niż przeprowadzenie zabiegu bez uży- cia takiej błony. Piśmiennictwodostępneuwydawcy. DT Á Opłacalność stosowania techniki CAD/CAM w stomatologii Wywiadzprof.dr.AlbertemMehlemzUniwersytetuwZurychuwSzwajcarii.