DTPO0610

Praktyka ENDO TRIBUNE Polish Edition4 Oddentystyogólnegootrzymałem list ze zdjęciem zęba 15 (Ryc. 1). Wliściepoproszonooopinięnate- mat konieczności rewizji leczenia inapisano:„Jesttozdjęciertgzęba 15naszegosyna,którybyłleczony endodontycznie 5 lat temu. Syn zgłasza dolegliwości bólowe”. Nie było żadnych dodatkowych infor- macji. Po przeczytaniu tego listu mia- łem wiele dodatkowych pytań. Do- tyczyły one bezpośrednio i pośred- nio kilku podstawowych zasad po- stępowania klinicznego i planowa- nialeczenia.Najważniejszezpytań to: 1. Które zęby wcześniej poddane leczeniu mogą i powinny być poddane rewizji leczenia lub za- biegowi chirurgii endodontycz- nej, a które należy usunąć? 2. Jeżelizabiegrewizjileczeniajest najlepszą opcją w tym przy- padku, to jak powinien być wy- konany? 3. Jeżeli zabieg chirurgiczny jest najlepszym natychmiastowym rozwiązaniem, czy jest on rów- nież najlepszą decyzją długofa- lową? 4. Jakie cechy kliniczne i radiolo- giczne kanału korzeniowego są konieczne do podjęcia decyzji i odpowiedzi na wcześniejsze pytania? 5. Jakie dodatkowe informacje – subiektywne i obiektywne – są niezbędne do udzielenia pełnej odpowiedzi na pytanie zadane przez ogólnego dentystę? Niniejszy artykuł powstał w celu odpowiedzi na zadane pytania w sposób odpowiedni z punktu wi- dzenia klinicznego w odniesieniu dozagadnieńkoniecznychdoopra- cowania planu leczenia oraz strate- gii postępowania klinicznego. Nie podano ważnych informa- cji, które mają bezpośrednie zna- czenie w ustalaniu sposobu lecze- nia, np. pomocne byłoby wyjaśnie- nie, z jakiego powodu ząb nie zos- tał odbudowany po leczeniu kanałowym. Odpowiedzi nie znamy. Wśród istotnych pytań znajduje się m.in.: 1. Czy pacjent odczuwał znaczny ból po zabiegu i to doprowadziło do opóźnienia decyzji o odbudo- wie korony? 2. Czy pacjent nie współpracuje? 3. Czy pacjent przeprowadził się i z tego powodu zaniedbał koniecz- ność odbudowy korony? 4. Czy jest inny powód niepowo- dzenia niż mikroprzeciek bakte- ryjny od strony koronowej? 5. Czy powodem może być inny ząb? Tepytania(iwieleinnych)mają wpływ na postępowanie kliniczne. Warto wiedzieć, czy pacjent zgłosi się w celu odbudowy zęba do den- tysty ogólnego, jeżeli zostanie przeprowadzona rewizja leczenia. Z drugiej zaś strony, jeżeli pacjent nie współpracuje, przy uwzględ- nieniu wszystkich okoliczności wskazana jest ekstrakcja. Całkowicie bezzasadne byłoby wykonanie rewizji leczenia zęba, aby później przekonać się, że pa- cjent po raz drugi nie zgłosił się do jegoodbudowy.Dobrzebyłobypo- siadać również więcej zdjęć cyfro- wych w różnych projekcjach oraz stożkową tomografię kompute- rową (Cone-beam Computed To- mography) zęba, aby przekonać się, czy nie ma w tym przypadku pionowegozłamaniakorzeniai/lub perforacji. Lekkomyślnym byłoby dokonywanie osądów na temat sy- tuacji klinicznej bez wnikliwego poznania jej na podstawie zdjęć w różnych projekcjach i bez skore- lowania badania klinicznego z ob- jawami. Postawienie prawidłowej diagnozy wymaga połączenia zdo- bytych informacji po badaniu na opukiwanie, dotyk, ruchomość, zgłębnikowaniu i interpretacji zdjęć radiologicznych razem z ba- daniem podmiotowym. Staranność taka może dać pewność co do ko- niecznościprzeprowadzenialecze- nia, a pacjent zrozumie, na czym polega zabieg, otrzyma informacje na temat metod alternatywnych iryzykaorazuzyskaodpowiedzina swojepytaniapoto,byjegooczeki- wania mogły być realistyczne w aspekcie prawdopodobieństwa sukcesuiporażki.Kierującsiętymi standardami, nie ma możliwości oceny wyniku leczenia jako niepo- wodzenie i podjęcia decyzji doty- czącej dalszego postępowania na podstawie tylko jednego zdjęcia bez informacji na temat historii kli- nicznej oraz badania podmioto- wego i przedmiotowego. Mimo to, przesłane zdjęcie do- starcza pewnych istotnych infor- macji. Jego interpretacja radiolo- giczna potwierdza następującą sy- tuację: 1. Nie ma uszczelnienia korono- wego. W literaturze endodon- tycznej przeciek koronowy jest ściśle związany z niepowodze- niami w leczeniu endodontycz- nym.Naząbniezostałazałożona korona, nie wypełniono również komory zęba. Na podstawie ob- razu na zdjęciu rtg można zdiag- nozować mikroprzeciek koro- nowy. Po stworzeniu dojścia do kanałów niemalże na pewno wi- doczne byłyby wyraźne dowody takiego przecieku. Objawiałby się on m.in. nieprzyjemnym za- pachem, przebarwioną guta- perką i wilgocią, możliwy byłby takżewysiękropny.Zpunktuwi- dzenia mikrobiologii, wzdłuż obecnych w kanałach ćwieków gutaperkowych w zachyłkach, ślepych zaułkach i innych niedo- stępnych okolicach w prze- strzeni kanałowej z pewnością odnaleziony byłby biofilm bak- teryjny. 2. Brak kontynuacji opracowywa- nia i wypełnienia w zakresie zmiany stopnia rozbieżności od części koronowej do wierz- chołka korzenia we wszystkich 3 korzeniach. Części koronowe kanału dystalnego (DB), mezjal- nego (MB) oraz podniebiennego posiadają większy stopień roz- bieżności niż części korzeniowe. Wydaje się, że części koronowe kanałów zostały opracowane przy pomocy wierteł Gates Glid- den. Bardziej przewidywalny kształt kanałów można uzyskać przy pomocy instrumentów, ta- kichjakTwistedFile(TF;Sybron Endo). W omawianym zębie, przy pomocy TF kanał podnie- bienny mógłby być opracowany do 0.10/25 po 2- lub 3-krotnym wprowadzeniu do kanału instru- mentu po uzyskaniu drożności. Kanały MB i DB (oraz MB2, je- żeli jest obecny) mogą być rów- nież opracowane do 0.08/25 po 3- lub 4-krotnym wprowadzeniu instrumentu po uzyskaniu droż- ności. Zastosowanie TF w tym przypadku klinicznym pozwoli- łoby uzyskać optymalny stopień rozbieżności przy stosunkowo niewielu wprowadzeniach in- strumentu i pozwoliłoby zacho- wać strukturę korzenia (szcze- gółowe omówienie narzędzi TF wykracza poza zakres niniej- AD Ryc. 2: Twisted Files (0.12/25, 0.10/25, 0.08/25, 0.06/25, 0.04/25; SybronEndo). Całościowa ocena pierwotnego leczenia endodontycznego RichardE.Mounce,USA Ryc. 1: Przypadek kliniczny (ząb 15).