DTPO0610

ENDO TRIBUNE Polish Edition Praktyka 5 szego artykułu). Zminimalizo- wałoby to również prawdopodo- bieństwo złamania pionowego i perforacji. Stopień usunięcia zębiny w części dystalnej korze- nia MB i mezjalnej części DB oznacza, że pozostająca ściana korzenia jest bardzo cienka. Wy- daje się, że nie ma w tym przy- padku perforacji, jednak infor- macje możliwe do uzyskania na podstawiezdjęciartgniesąpełne i nie ma możliwości określenia, czy perforacja istnieje. Takie nadmierne usuwanie zębiny związane jest w dalszej perspek- tywie z ryzykiem złamania pio- nowego. 3. Widoczna jest zmiana w obrazie radiologicznym na wysokości wierzchołka korzenia podnie- biennego. Nie da się stwierdzić na podstawie tego zdjęcia, czy obecne są zmiany również przy wierzchołkachkorzeniMBiDB. 4. Widoczne są niewypełnione miejsca w kanale podniebien- nym i MB. Przestrzeń kanału korzeniowego nie została wy- pełniona w 3 wymiarach. Ta- kie puste miejsca pozostające po wypełnieniu (niezależnie od braku uszczelnienia koro- nowego) prowadzą do kolejnej wątpliwości dotyczącej jakości oczyszczenia i opracowania ka- nału. 5. Chociaż nie jest to oparte na em- pirycznych obserwacjach radio- logicznych, długość robocza, na którą kanał został oczyszczony, opracowany i wypełniony, a takżenajwiększaśrednicawierz- chołkowa wydają się być odpo- wiednie. Może to mieć jednak niewielewspólnegozrzeczywis- tością kliniczną, idealną rzeczy- wistą długością roboczą i/lub największą średnicą wierzchoł- kową. Rozważaniakliniczne Z klinicznego punktu widzenia ząb 15 jest zębem przyczynowym i wymaga leczenia, ponieważ pa- cjent zgłasza dolegliwości bólowe. Możliwości kliniczne, jakimi dys- ponujemy to: ekstrakcja, resekcja wierzchołka korzenia z wypełnie- niem wstecznym lub rewizja lecze- nia. Część niekompletnej historii klinicznej potwierdza, że ząb 15 jest zębem przyczynowym, ale możenimjednakniebyć.Wceluin- terpretacji objawów, które prezen- tuje pacjent, konieczne jest prze- prowadzenie badania na opukiwa- nie, dotyk, ruchomość i zgłębniko- wania zęba 14 i 15, a także innych zębów. Gdy pacjent zgłasza doleg- liwości(np.podczasżuciawgórnej lewej ćwiartce), oczekuje się pod- czasbadaniaklinicznego,żeząb15 (na podstawie obrazu radiologicz- nego) będzie wrażliwy na opuki- wanie, a ząb 14 będzie reagował prawidłowo. W istocie, zanim określimy, czy leczenie endodon- tyczne zęba 15 zakończyło się nie- powodzeniem, należy ocenić ob- jawy, które daje ząb 14. Badanie zęba 14 na opukiwanie, dotyk, ru- chomość i zgłębnikowanie oraz wykonanie testu na zimno, może informować klinicystę o występu- jących nieprawidłowościach w zę- bie 14. Lekarz musi przeanalizować główne dolegliwości pacjenta, aby upewnić się, że przed postawie- niem diagnozy rozpatruje wła- ściwy ząb. Istotna będzie informa- cja, czy pacjent odczuwa ból pod wpływem bodźców gorących lub zimnych. Niestety, nie poinformo- wano nas o tym. Jeżeli główną do- legliwościąpacjentajesttępy,prze- dłużającysiębólwreakcjinazimno lub ciepło, najprawdopodobniej przyczyną tego objawu jest ząb żywy, którego leczenie endo- dontyczne zakończyło się nie- powodzeniem. Wartościowe byłoby informacje na temat lokalizacji bólu w zębie 15. Ból zlokalizowany w zębie 15, którego oznaką jest do- datni test na opukiwanie, prowadzi do potwierdze- nia diagnozy. Postępowaniekliniczne Mimo ograniczenia, jakim było posiadanie zdjęciertgtylkowjed- nej projekcji, wydaje się, że głównym źródłem niepowodze- nia jest przeciek ko- ronowy. Rewizja leczenia endo- dontycznego byłaby najbar- dziej praktycz- nym, efektyw- nym i ekonomicznym rozwiąza- niem. Ząb wydaje się mieć odpo- wiednie podparcie kostne. Przy braku uszczelnienia koronowego przy założeniu, że prawidłowa diagnostyka radiologiczna oraz badanie kliniczne nie doprowadzą doinnegorozpoznania,preferowa- nym postępowaniem jest rewizja. Kliniczniepodczasprzeprowadza- nia rewizji leczenia, należy unikać nadmiernego usuwania zębiny, aby zmniejszyć ryzyko perforacji w okolicy furkacji (strip perfora- tion). Agresywne usuwanie guta- perki znajdującej się w kanale może łatwo doprowadzić do perfo- racji i/lub usunięcia nadmiernej ilości zębiny, co w efekcie w per- spektywie długoczasowej może doprowadzić do złamania piono- wego korzenia. Korzystanie na pierwszym etapie usuwania guta- perki ze źródła ciepła, takiego jak Elements Obturation Unit (Sybro- nEndo), zminimalizuje ryzyko nadmiernego usuwania zębiny i zapewni pasywny sposób elimi- nacji materiału wypełniającego przed zastosowaniem rozpusz- czalników i/lub przyrządów me- chanicznych. Mimo, że etap wy- pełniania kanałów nie jest bezpo- średnio związany z rewizją lecze- nia, przypadek ten szczególnie przemawiazazastosowaniembon- ded obturation. W porównaniu do gutaperki, zarówno in vitro, jak i in vivo,zastosowanie bondedobtura- tion spowodowało zmniejszenie przepływu bakterii w kierunku od korony do wierzchołka i/lub zmniejszenie stanu zapalnego i za- każenia części wierzchołkowej spowodowanego brakiem uszczel- nienia koronowego. W tym przy- padku klinicznym można dowo- dzić,żewykonaniebondedobtura- tion zapewniłoby dodatkową ochronę w przypadku utraty uszczelnienia koronowego. Za- równo ćwieki główne RealSeal (SybronEndo),jaki/lubRealSeal1 Bonded Obturator (SybronEndo) stanowiłyby dosonały wybór przy wykonaniu bonded obturation podczas pracy klinicznej. Warto też wspomnieć, że chi- rurgiawierzchołkowajestprzeciw- wskazana w tym przypadku z kilku powodów: 1. Stosunek długości korzenia do komory jest niefortunny. Usu- nięcie kilku milimetrów z części wierzchołkowej każdego korze- niaspowoduje,żeitakkrótkiząb 15 stanie się jeszcze krótszy i w perspektywie zwiększy się ry- zyko złamania pionowego. 2. W literaturze endodontycznej spotykamy stwierdzenia, że chi- rurgia endodontyczna jest sku- teczniejsza w krótszej niż dłuż- szejperspektywieczasowej.Jed- nymzpowodówjest–ewidentny w tym przypadku – przeciek ko- ronowy. Usunięcie wierzchoł- ków i wypełnienie wsteczne możespowodowaćwygojeniena krótko,alewdłuższejperspekty- wie inwazja bakteryjna spowo- dowananieprzerwanymprzecie- kiem koronowym zmniejszy prawdopodobieństwo sukcesu klinicznego. 3. Ząb powinien być najpierw pod- dany rewizji leczenia endodon- tycznego (jeżeli ma być zacho- wany) i jeżeli będzie to ko- nieczne, później można przepro- wadzić m.in. zabieg chirurgii wierzchołkowej. W niniejszym artykule zapre- zentowano kliniczne spojrzenie na leczenie endodontyczne zakoń- czone niepowodzeniem w odnie- sieniudoplanuleczeniaiwieluroz- ważań klinicznych. Nacisk poło- żono na wnikliwe badanie, które porównuje wnioski z badania pod- miotowego i przedmiotowego w celu ustalenia prawidłowego roz- poznaniaklinicznegoiwyborunaj- lepszych sposobów leczenia. ET ISO 10 2% 4% 6% www.d-race.ch Spreader 4% SMG Handle TOOLS TO KEEP SMILING Dla pilników: K/H/R AD Ryc. 3: Elements Obturation Unit (SybronEndo). Dr Richard E. Mounce 12503 S.E. Mill Plain Blvd., Suite 215 Vancouver, WA98684, USA Tel.: +1 360 891 9111 RichardMounce@MounceEndo.com www.mounceendo.com www.deadstuck.com AutorET Ryc.4a,b:Rewizjaleczeniazęba,któregopierwotneleczeniezakończyłosięniepowodzeniem z zastosowaniem strategii omówionych w niniejszym artykule.