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12 Italian EditionAnno III n. 2 – Luglio-Agosto 2010 Clinica & Ricerca Antibiotici e igiene orale La profilassi dell’endocardite batterica Cristina Comi L’epidemiologiadelleendocar- diti infettive è un settore della medicina molto complesso. In teoria, qualsiasi episodio di batteriemia può trasformar- si in endocardite. Nel tentativo di prevenirla era ed è consuetu- dine da parte degli odontoiatri prescrivere una profilassi anti- biotica per i pazienti a rischio prima di ogni trattamento. L’endocardite batterica o infettiva, come viene ora defi- nita, è un’infezione microbica a carico delle valvole cardia- che o dell’endocardio, ovvero il foglietto epiteliale che riveste le valvole cardiache, caratterizzata da febbre, soffi cardiaci, petec- chie, anemia, fenomeni emboli- ci, vegetazioni endocardiche. Perché una endocardite si instauri è necessario, oltre a una batteriemia, che sia presen- te una lesione endoteliale che favorisca l’adesione batterica. Imicrorganismimaggiormen- te coinvolti sono Streptococchi o Stafilococchi, ma possono essere coinvolti anche miceti o bacilli Gram negativi come Haemophi- lus o Actinobacillus. Si tratta di una patologia trattabile, ma potenzialmente mortale che può portare a gravi conseguenze come insufficien- za o stenosi valvolare, ascessi miocardici o aneurismi micoti- ci. Purtroppo, se non tempesti- vamente trattata, l’endocardite infettivaèsemprefatale.Lamor- talità dell’endocardite infettiva è stimata attorno al 30-40% a un anno dall’insorgenza, e il decesso avviene solitamente per uno scompenso cardiaco, per l’embolizzazione delle vegeta- zioni a livello degli organi vitali o per uno shock settico. Sono molte le procedure dia- gnostiche e chirurgiche che possono causare batteriemia e in linea generale qualsiasi pro- cedura in ambito odontoiatrico che procuri un sanguinamento causa batteriemia. Da molti anni è prassi comu- ne instaurare una adeguata pro- filassi antibiotica, nei pazienti classificatiarischioperprevenire l’insorgenza di questa patologia nel corso di quelle manovre cli- niche che causano batteriemia. Esistono una serie di condi- zioni a carico dell’endocardio che aumentano sensibilmente il rischio di sviluppare una endo- cardite; si possono distinguere tre livelli differenti di rischio: alto, medio e basso. Le affezioni definite a basso rischio, di norma, in un pazien- te sano, non richiedono profilas- si antibiotica; per quelle a medio rischio c’è l’indicazione alla pro- filassi e, infine, quelle ad alto rischio che richiedono sempre la profilassi antibiotica anche per manovre cliniche mediche chi- rurgiche con poca probabilità di provocare batteriemia. Catego- rie di pazienti ad alto rischio: - presenza di protesi valvolari cardiache; - storia di pregressa endocar- dite; - cardiopatie congenite cia- nogene complesse (ventri- colo unico, trasposizione dei grossi vasi, tetralogia di Fallot); - presenza di shunt sistemico- polmonari creati chirurgi- camente. Categorie di pazienti a rischio moderato: - la maggior parte delle restanti cardiopatie conge- nite non citate precedente- mente; - disfunzioni valvolari acqui- site (stenosi valvolare post- reumatica); - cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva; - prolasso valvolare mitrali- co con rigurgito valvolare o ispessimento dei lembi; - la letteratura internaziona- le raccomanda la profilassi nei pazienti a rischio per le seguenti procedure dentali; - estrazioni dentarie; - trattamenti parodontali inclusi il sondaggio, detar- trasi, levigature radicolari e interventi chirurgici di qualsiasi tipo; - implantologia e reimpianti dentali; - strumentazioneendodontica oltre apice o chirurgia endo- dontica; - posizionamento bande orto- dontiche; - iniezioni di anestetico intra- legamentarie. Lo schema terapeutico pre- vede per le categorie ad alto e medio rischio la somministra- zione di: Amoxicillina 2 g per os 1 ora prima (bambini 50mg/kg). Nel caso di impossibilità di assumere farmaci per os Ampi- cillina 2 g IM o EV 30 min. prima della procedura clinica (bambini 50mg/kg). Nel caso di allergia alla peni- cillina, Clindamicina 600 mg per os 1 ora prima della proce- dura (bambini 20 mg/kg). Nel caso di allergia alla pennicillina e impossibilità di assumere far- maci per os Clindamicina 600 mg IM o EV 30 min. prima della procedura (bambini 20 mg/kg). Le linee guida sopracitate risalgono ormai al 1997 e mol- te società scientifiche le hanno messe in discussione. Infatti, nel 2006, la British Society for Antimicrobial Chemotherapy ha aggiornato le proprie linee guida sostenendo la necessità di profilassi antibiotica nel cor- so di procedure dentali invasi- ve solo nei pazienti con storia di endocardite, nei pazienti portatori di protesi valvolare o di shunt polmonari realizzati chirurgicamente. L’American Heart Association, nel 2007, ha aggiornato e pubblicato le pro- prie linee guida con un lavoro approvato dal The Council on Scientific Affairs of the Ameri- can Dental Association. Inesseraccomandalaprofilas- si antibiotica solo per i soggetti a rischio più elevato di subire esiti negativi da una endocardite: - pazienti portatori di protesi valvolare; - pazienti con storia di endo- Spazzolare i denti due volte al giorno riduce il rischio di malattie cardiache London University College Londra, UK. Negli ultimi vent’anni, è aumen- tato l’interesse per il collegamento tra proble- mi cardiaci e malattie gengivali. Mentre è stato dimostrato che le infiammazioni in genere (anche quelle della bocca e delle gengive) svol- gono un ruolo importante nella formazione di blocchi alle arterie, un nuovo studio prende ora in esame se il numero delle volte ripetuto da un individuo per lavarsi i denti influisca in qualche modo sul rischio di sviluppare malattie cardiache. Guidati da Richard Watt (University College di Londra), i ricercatori hanno analizzato i dati di oltre 11.000 adulti partecipanti al sondaggio “Scottish Healty Survey”. Dati attinenti allo sti- le di vita, a comportamenti come il fumo, atti- vità fisica e igiene orale quotidiana. Sono state inoltre raccolte informazioni sulla storia clinica e sull’anamnesi familiare (malattie cardiache, pressione sanguigna) e prelevati campioni di sangue da adulti consenzienti, che hanno con- sentito ai ricercatori di determinare i livelli di infiammazione presenti nel corpo. I dati raccolti dalle interviste sono legati a ricoveri ospedalie- ri e decessi avvenuti in Scozia fino al dicembre 2007. I risultati indicano che i comportamenti d’igiene orale sono generalmente buoni: 6 su 10 (62%) dei partecipanti ha infatti dichiarato di andare dal dentista ogni 6 mesi, e 7 su 10 (71%) di lavarsi i denti due volte al giorno. Una volta che i dati sono stati analizzati per stabilire quali fossero i fattori di rischio cardiaco (come la classe sociale, l’obesità, il fumo e pre- cedenti casi di patologie cardiache in famiglia), i ricercatori hanno scoperto che chi denuncia una spazzolatura poco frequente dei denti ha un rischio del 70% in più di contrarre malattie car- diache rispetto a chi lo fa 2 volte al giorno, anche se il rischio complessivo rimane piuttosto basso. I partecipanti che dichiarano una scarsa igiene orale sono risultati positivi anche ai “markers” infiammatori come la proteina C-reattiva e il fibrinogeno. I risultati della ricerca confermano e raffor- zano, quindi, l’opinione che sussista un colle- gamento tra igiene orale e rischio di malattie cardiovascolari. I marker infiammatori sono stati inoltre significativamente collegati alla scarsa igiene della bocca: “Saranno necessari altri studi sperimentali per confermare se il collegamento tra comportamenti d’igiene orale e malattie cardiovascolari sia di causa ed effet- to nella realtà o semplicemente un marker di rischio”, conclude Watt. Claudia Salwiczek, DTI cardite; - pazienti trapiantati e con valvulopatia; - pazienti portatori di cardio- patia congenita cianotica non trattata (compresi shunt palliativi); - pazienti portatori di car- diopatia congenita risolta chirurgicamente con dispo- sitivi protesici nei primi 6 mesi dopo l’intervento; - pazienti portatori di car- diopatia congenita risolta chirurgicamente con dispo- sitivi protesici e con difetti residuali adiacenti. L’aggiornamento delle linee guidache,comeprecedentemen- te detto risalgono al 1997, riduce in modo significativo il numero di pazienti che devono sottopor- si alla profilassi antibiotica. Le ragioni di questa inversione di tendenza trovano conferma dal fatto che l’endocardite infetti- va risulta più frequentemente associata a esposizioni di batte- riemie random legate ad atti- vità quotidiane, piuttosto che a batteriemie causate da proce- dure dentali invasive. Il man- tenimento di un’ottimale salute e igiene orale riduce l’incidenza delle batteriemie derivanti dal- le attività quotidiane e risulta pertanto più rilevante della pro- filassi antibiotica nel ridurre il rischio di endocardite infettiva. Va considerato anche che il rischio di problemi legati alla profilassi antibiotica supera lar- gamente i benefici della terapia antibiotica stessa (ad esempio allergie, shock anafilattici). Infi- ne, revisioni sistematiche della letteratura condotte da Cochra- ne hanno messo in discussione la reale efficacia di una terapia antibiotica nel prevenire l’endo- cardite. La revisione della lette- ratura scientifica ha dimostrato che ci può essere una batterie- mia transitoria nelle estrazioni dentarie, nella chirurgia paro- dontale (36-88%), nella terapia conservativa (8-88%) e duran- te sedute di detartrasi (fino al 40%), ma si è altresì dimostrato che batteriemie si riscontrano anche in manovre di igiene ora- le domiciliare pressoché quoti- diane come spazzolarsi i denti o utilizzare il filo interdentale (20-68%), soprattutto in pazien- ti con scarsa igiene orale. È stato calcolato che spazzo- larsi i denti due volte al giorno Lad.ssaCristina Comi sièlau- reata nel 2006 in Igiene dentale ed è stata professore a contratto presso il corso di Laurea in Igiene dentale dell’Università dell’Insu- bria di Varese. Consigliere regio- nale Aidi (Associazione igienisti dentali italiani). Relatrice a corsi e congressi nazionali. Autore per un anno aumenta di 154.000 volte il rischio di contrarre endocardite infettiva rispetto a una estrazione dentale. Una esposizione cumulativa per un anno di batteriemie transitorie legate alle attività quotidiane come quelle sopradescritte è di 5,6 milioni di volte superiore rispetto a una singola batterie- mia provocata da una estrazio- ne. Compito del clinico è quindi quello di informare il paziente cheilsuorischiodiammalarsidi endocardite infettiva diminui- sce drasticamente mantenendo una buona igiene orale piuttosto che assumendo antibiotici. La Bibliografia è disponibile presso l’Editore.