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14 Italian EditionAnno III n. 2 – Luglio-Agosto 2010 HT pagina 13 - impatto sulla qualità di vita del paziente; - condizioni di salute generale; - risultati estetici e funzionali; - preferenza del paziente. Esistono diverse tecniche radioterapiche ma fondamen- talmente queste si dividono in 2 gruppi: la radioterapia esterna (Fig. 1), nella quale la sorgente è all’esterno del paziente, e quel- la interna, dove la sorgente è a diretto contatto con il bersaglio. La tecnica utilizzata per il trattamento radioterapico dei tumori del distretto cervico-fac- ciale è attualmente in una fase particolarmente dinamica e in continua evoluzione ma solita- mente si preferisce la radiotera- pia esterna. La dose giornaliera di RT e la dose totale sono basate su la dimensione tumore e la situa- zione clinica individuale. La dose giornaliera è in genere di 1.8-2 Gy, 5 giorni alla settima- na, per una dose totale di 50-70 Gy (5-7 settimane trattamento), si tratta di sedute giornaliere, dal lunedì al venerdì, sabato e domenica esclusi. Conseguenze della radioterapia La radioterapia, come la mag- gior parte dei trattamenti medi- ci, ha i suoi vantaggi e i suoi svantaggi. La tossicità radio-indotta può essere più o meno grave a secon- da della sede che viene irradiata. La tolleranza del tessuto dipen- de dalla capacità del tessuto stesso di mantenere un nume- ro sufficiente di cellule mature strutturate in modo da rendere l’organo funzionante(1) . Parlan- do di tossicità radio-indotta, distinguiamo reazioni acute e reazioni tardive. • Reazioni acute Le reazioni acute che avven- gono durante o subito dopo il termine del trattamento radian- te, sono dovute all’aumentata permeabilità dei capillari veno- si, alle alterazioni locali del pH, alla epiteliolisi e producono un quadro clinico simile a quel- lo che si osserva nei processi infiammatori acuti (dolore ed edema locale) o epiteliolitici acuti (ustioni di I e II grado). Le reazioni acute, se di ele- vata intensità, possono compro- mettere il regolare svolgimento del programma terapeutico con sospensione o interruzione del- la terapia radiante. Nella mag- gior parte dei casi, però, sono transitorie e scompaiono rapi- damente con una riparazione completa dei tessuti. Talvolta possono lasciare un danno resi- duo, a livello subclinico, che può essere causa di successive com- plicazioni quando interferisco- no fattori concomitanti (traumi, infezioni). Tra le reazioni acute ci sono: Mucositi, Iposcialia – Xerosto- mia, Disgeusia, Infezioni Batte- riche(2,3) . • Reazioni tardive Le alterazioni tardive possono comparire indipendentemen- te dal verificarsi di precedenti reazioni acute. Si manifestano o persistono da/per almeno 90 giorni dall’inizio della terapia. Tra le reazioni tardive ci sono: Iposcialia - Xerostomia, Osteo- radionecrosi, Carie da Radiazio- ne, Trisma Muscolare, Malattia Parodontale(2,3) . • Mucosite La mucosite (Fig. 2) è un’in- fiammazione della mucosa orale checolpisceapprossimativamen- te l’80% dei pazienti che rice- vono radioterapia e se questa e associata a chemioterapia la per- centuale raggiunge il 98%(4) . È il risultato degli effetti locali delle radiazioni sulla mucosa orale. Si manifesta inizialmente con eritema della mucosa e sensazio- ne di bruciore e successivamen- te con comparsa di ulcerazioni(5) . La mucosite si localizza soprat- tutto a livello delle mucose non cheratinizzate e in particolare: palato molle, guance, labbra, ventre della lingua, pavimento della bocca. Fattori di rischio: - Patologie orali preesistenti - Scarsa igiene orale - Tipologia e stadiazione del- la neoplasia - Zona irradiata - Intensità della dose utilizzata - Età, sesso e razza - Fumo e alcool - Difetto di determinati enzi- mi metabolici, dei mec- canismi Dna riparativi, mancanza di acido folico e vitamina B12, alterazione funzione epatica e/o renale. La severità della mucosite è stata valutata con varie scale che considerano sia dati oggetti- vi che soggettivi tra tutte quella a cui si fa maggior riferimen- to è la scala definita dall’Oms (Tab.1), che si basa sui sintomi della malattia(5) . • Prevenzione e Trattamento Vistol’importanteimpattoche la mucosite orale può avere per il paziente, è fondamentale cerca- re di prevenirla con ogni mezzo; attualmente numerosi interven- ti sono disponibili, ma nessuno di loro, o quasi nessuno, è sta- to validato in modo definitivo. Un’accurata visita del cavo orale è importante prima di qualsiasi trattamento radiotera- pico. Sebbene i dati disponibili siano limitati sembra che una cura profilattica orale preventi- va diminuisca l’incidenza delle complicanze orali. - Risciacqui blandi: . 0,9% soluzione fisiologica (soluzione fisiologica nor- male viene preparata con l'aggiunta di circa 1 cuc- chiaino di sale da tavola a 900ml di acqua). La soluzione può essere som- ministrata a temperatura ambiente o refrigerata, a seconda della preferenza del paziente e deve essere tenuta in bocca qualche secondo prima di espetto- rarla; . e/o soluzioni di bicarbona- to di sodio (bicarbonato di sodio (1-2 cucchiai / qt) se lasalivaèviscosapuòesse- re aggiunta una soluzione salina o la stimolazione diretta delle ghiandole salivari possono miglio- rare la lubrificazione della mucosa orale aumentando il flusso salivare). - Agenti di rivestimento delle mucose (ad esempio, solu- zioni di antiacido, soluzioni di caolino). - Agenti lubrificanti solubili in acqua. - Anestesia topica (ad esem- pio, lidocaina o benzocaina viscosa, spray o gel, risciac- qui diclonina, soluzioni difenidramina). - Agenti che formano una pellicola di cellulosa per la copertura di lesioni ulcera- tive localizzate (per esem- pio, idrossipropilcellulosa). - Analgesici sistemici devono essere somministrati quan- do le strategie di anestesia topica non sono sufficienti per alleviare il dolore(6) . Iposcialia / Xerostomia Per iposcialia si intende una scarsa e alterata secrezione sali- vare. Le ghiandole salivari pro- ducono in condizioni fisiologiche circa 1000/1500 ml di saliva, pur essendo lento il loro turno- ver, rispondono acutamente alle radiazioni con cambiamenti nella quantità e nella composi- zione salivare poiché sono spesso incluse direttamente nel campo di radiazione. La saliva è di fondamentale importanza per la cavità orale, perché svolge sia una funzione di lubrificazione sia una fun- zione chimico-batteriologica, regolando la microflora, il pH e i meccanismi di mineraliz- zazione degli elementi dentari, oltre che preparare il bolo nel- la masticazione. Quindi i suoi cambiamenti predispongono il paziente irradiato a una varietà di problemi relativi, ad esem- pio, all’articolazione della paro- la (disfonia), alla deglutizione e alla masticazione, intolleranza degli apparecchi protesici per maggiore attrito causato visco- sità aumentata e flusso ridotto, disagio notturno, molti pazienti infatti si svegliano durante la notte per bere o a causa della poliuria conseguente a polidip- sia diurna. Clinicamente, la mucosa ora- le, la lingua (Fig. 3) e le labbra appaiono asciutte, pallide e atro- fiche, lingua e labbra possono sembrare fendute(7,9) . Le radiazioni ionizzanti cau- sano sulle ghiandole salivari infiammazione e degenerazione del parenchima, in particolare delle cellule acinose e sierose. Il flusso salivare diminuisce 1 settimana dopo l’inizio del trat- tamento radiante e la xerosto- mia diventa evidente quando le dosi sono superiori a 10 Gy. Dosi maggiori di 54 Gy generalmen- te inducono una disfunzione irreversibile. Coppes et al.(8) nel 2001 han- no osservato che la perdita del- la funzione salivare indotta da radiazione avviene in 4 fasi, in particolare: 1 Fase: da 0 a 10 gg. è carat- terizzata da un veloce declino della portata salivare senza cambiamenti nella secrezione dell’amilasi o nel numero delle cellule acinose. 2 Fase: da 10 a 60 gg. è carat- terizzata da diminuzione della secrezione dell’amilasi e delle cellule acinose. 3 Fase: da 60 a 120 gg. non ci sono notevoli peggioramenti rispetto alla seconda fase. 4 Fase: da 120 a 240 gg. è carat- terizzata da un ulteriore deterio- ramento delle ghiandole salivari e a un aumento in numero delle cellule acinose anche se morfo- logicamente diverse. Comegiàdettooltreallaquan- tità di saliva prodotta è alterata anche la sua composizione. La saliva si presenta come un liquido viscoso, bianco, giallo o marrone. Il pH diminuisce da 7 a 5, il potere tampone ridotto è legato alla riduzione della quan- tità di bicarbonato.È stato rile- vato invece un aumento nella concentrazione di sodio, cloruro, calcio e magnesio. Sono aumen- tate anche specie come il Latto- bacillo, lo Streptococco mutans e la Candida albicans. Nel 2003, Trotti e altri hanno formulato una tabella in base alla quale è possibile valutare i danni della RT (Tab. 2). In generale è possibile assiste- re a una parziale ripresa delle ghiandole salivari da 6 a 18 mesi dopo la RT se la dose cumulati- va non supera i 26 Gy. Il recupero massimo è gene- ralmente 12 mesi dopo la terapia, per dosi più alte l’iposa- livazione è irreversibile o semi- permanente. Prevenzione e Trattamento L’obiettivo è quello di stimola- re i tessuti ghiandolari residui e migliorare la qualità della vita del paziente per cui sono fonda- mentali le indicazioni da dare al paziente: - spazzolare i denti almeno 3 volte al giorno e pulire gli spazi interdentali; - usare un dentifricio al fluo- ro durante la spazzolatura; - applicare gel al fluoru- ro prima di andare a letto (preferire un fluoro ad alta concentrazione: l’uso di gel all’1% di fluoruro di sodio da applicare quotidianamen- te con apposite mascherine personalizzate che dovreb- bero rimanere in bocca per 5 minuti, dopo di che il paziente non deve mangiare e bere per 30 minuti; - evitare i cibi e le bevande con un alto contenuto di zuccheri; - sorseggiare spesso acqua per alleviare la sensazione di secchezza della bocca; - usare sostituti salivari: sono prodotti palliativi in quanto essendo molto viscosi aiuta- no il paziente a sopportare la xerostomia umettando le mucose ma non la cura- no. Ne esistono sottoforma di chewing-gum, collutori, gel o dentifrici. Contengono glicerina e limone o carbos- simetilcellulosa o mucina. Nella maggior parte dei casi contengono un complesso enzimatico e proteico fisio- logicamente presente nella saliva umana (lattoperossi- dasi, lisozima, lattoferrina ecc.) e agenti remineraliz- zanti come il fluoro. Vanno utilizzati almeno 3 voltealgiornomapurtroppo hanno un gusto sgradevole i pazienti spesso preferisco- no l’acqua, ottimo prodotto anche questo non curativo ma che minimizza i sintomi. Ancora non è chiaro quan- ta saliva o quanto sostituto salivare sono necessari per inumidire adeguatamente i tessuti orali nei pazienti xerostomici poiché la sensa- zione di secchezza o umidità dei tessuti orali sono molto soggettive. - Usare scialaloghi: sono prodotti che stimolano far- macologicamente la produ- zione di saliva dei tessuti ghiandolari salivari rimasti intatti. Tra questi ci sono: HT pagina 15 Fig. 1 - Radioterapia esterna. Fig. 2 - Mucosite grado 1. MUCOSITE GRADO SINTOMI 0 Nessun sintomo 1 Dolore alla mucosa senza ulcere 2 Dolore alla mucosa con ulcere, il paziente riesce ad ali- mentarsi normalmente 3 Il paziente riesce ad alimentarsi solo con dieta liquida 4 Il paziente non riesce né a mangiare né a bere, necessita di supporto parenterale o enterale Tab. 1 - Classificazione della mucosite orale secondo l’OMS 1979. XEROSTOMIA GRADO 0 Nessun cambiamento GRADO 1 Modesta secchezza, saliva lievemente schiumosa, leg- gera alterazione gustativa o gusto metallico GRADO 2 Moderata o importante secchezza, saliva schiumosa e importante alterazione gustativa GRADO 3 Xerostomia acuta GRADO 4 Necrosi acuta ghiandole salivari Tab. 2 - Criteri di valutazione degli effetti acuti della RT sulle ghiandole salivari Radiation Therapy Oncology Group. Fig. 3 - Xerostomia. Clinica & Ricerca