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16 Italian EditionAnno III n. 2 – Luglio-Agosto 2010 HT pagina 15 In un secondo momento si manifesta la deiscenza dei tes- suti molli e la comparsa dei sequestri ossei. • Prevenzione e Trattamento Sicuramente la prevenzio- ne dell’osteoradionecrosi deve cominciare prima dell’inizio della radioterapia. È necessario innanzitutto ottimizzare la sta- to della dentatura del paziente e identificare i fattori che potreb- bero aumentare il rischio di insorgenza ed eliminarli. Tutti i denti con una prognosi discutibile devono essere estrat- ti almeno 14 gg. prima dell’ini- zio della radioterapia. Il trattamento, se l’osteoradio- necrosi si presenta, si decide in base al tipo, all’estensione e alla localizzazione della lesione. Il trattamento antibiotico è viva- mente suggerito se sono in atto complicanze infettive per evi- tare la diffusione della necrosi e dell’infezione a vaste zone; in particolare, anche se negli ulti- mi anni, a questo è preferito il trattamento iperbarico dell’ossi- geno (HBO), poiché si presume che l’HBO stimola l’angioge- nesi, aumenta la neuro vasco- larizzazione, ottimizza i livelli cellulari di ossigeno grazie alla proliferazione di fibroblasti e osteoblasti, stimola la formazio- ne di collagene e rafforza i vasi sanguigni. La chirurgia è effettuata per la rimozione dei sequestri ossei e di parte della mandibola quan- do l’osteoradionecrosi è in stato avanzato(13) . Carie da radiazione La carie da radiazione (Fig. 5) è un effetto secondario alla radioterapiapoichéinsorgecome conseguenza dell’iposalivazione, dei cambiamenti della flora ora- le verso batteri cariogeni, delle concentrazioni ridotte di protei- ne salivari e dei cambiamenti dietetici. Insorge dopo 3 mesi dall’inizio della radioterapia. Clinicamente, anche nella stessa bocca, si possono osserva- re 3 diversi tipi di lesioni: 1° tipo di lesione: è più facil- mente osservabile ed è una lesione che comincia nella zona cervicale della superficie vesti- bolare di incisivi e canini. Ini- zialmente la lesione si estende a tutta l’area cervicale del dente per progredire poi verso l’in- terno spesso con conseguente amputazione completa della corona. Nella maggior parte dei casi i denti non vanno incon- tro a rottura della corona ma a distruzione interna con cambia- menti della traslucidità. 2° tipo di lesione: è un difet- to generalizzato che interessa in primo luogo le superfici vestibo- lari, poi quelle linguali e palata- li e spesso anche quelle incisali e occlusali. Questa lesione comin- cia spesso come un erosione ma il risultato finale è la distruzio- ne completa dello smalto e di parte della dentina. 3° tipo di lesione: è la meno frequente e consiste in un cam- biamento del colore della corona verso il marrone nero. La “particolarità” della carie da radiazione è che nella mag- gior parte dei casi colpisce tutte quelle zone che normalmente sono meno interessate ai pro- cessi cariosi come ad esempio il sestante 5; le zone che inve- ce si cariano più facilmente in pazienti non sottoposti a radio- terapia, come gli spazi inter- prossimali, sono meno colpite in questi casi. Questo è giustifica- bile se si pensa ai cambiamenti del flusso salivare e alla sua con- sistenza, una saliva particolar- mente acida forma una pellicola in corrispondenza del sestante anteriore inferiore con veloce decalcificazione dello smalto. • Prevenzione e Trattamento Le strategie terapeutiche devono essere dirette verso cia- scun componente del processo carioso: - gestire la xerostomia; - mantenere un’igiene orale ottimale; - utilizzare fluoruri topici e / o agenti rimineralizzanti. Molto si è discusso sulla for- ma e sul tipo di fluoro da con- sigliare ai pazienti irradiati; alcuni sostengono che le forme acidulate permettono un mag- gior assorbimento, altri discor- dano da quest’affermazione sostenendo che quest’ultime possono provocare l’irritazione della mucosa, bruciore, eritema e persino ulcerazione. Sono fer- mamente convinti che il fluoru- ro stannoso in questi casi non va utilizzato promuovendo il fluo- ruro di sodio (essendo questo a pH neutro). L’efficacia dei prodotti topici può essere rafforzata se il tempo di contatto sui denti è maggiore. Pazienti non in grado di utiliz- zare in modo efficace i vassoi col fluoro devono essere istruiti ad usare il gel su un pennello fare sciacqui con collutorio che lo contenga. Trisma muscolare Il trisma, o apertura limita- ta della mascella, è attribuito a fibrosi dei muscoli e dei lega- menti intorno all’articolazione temporo-mandibolare. La seve- rità dipende dalla configura- zione del campo di radiazione e dalla dose. Generalmente insorge dai 3 ai 6 mesi successivi al termine della radioterapia e spesso si tra- sforma in un problema di vitale importanza per il paziente. L’apertura limitata della mascellainterferiscesicuramen- te con le tecniche di igiene orale, con la fonazione, con l’alimen- tazione e rende difficile qual- siasi intervento odontoiatrico. • Prevenzione e Trattamento Piuttosto che il trattamento, è la prevenzione del trisma che deve essere senza dubbio l’obiet- tivo desiderabile. È necessario che l’odontoiatra o l’igienista dentale misurino l’apertura o distanza inter-inci- sale massima (Fig. 6) prima dell’inizio del trattamento e la confrontino con le successi- ve misurazioni da effettuare durante il trattamento radio- terapico per valutare eventuali variazioni. I pazienti a rischio di trisma dovrebbero essere sottoposti a quotidiane esercitazioni dome- stiche con cunei di gomma più volte al giorno non appena la radioterapia ha inizio. I pazienti già affetti da trisma è poco probabile che migliorino da soli quindi le esercitazioni oltre che ad essere intensificate vanno associate a fisioterapia. Malattia parodontale Il rischio di malattia paro- dontale (Fig. 7) è giustificato dal fatto che la radioterapia comporta: diminuzione della vascolarizzazione del parodonto, acellularità del cemento radi- colare con conseguenti severe difficoltà riparative e rigenera- tive, disfunzione delle trabecole ossee e l’allargamento del lega- mento parodontale. • Prevenzione e Trattamento Ovviamente la prevenzione è basata soprattutto su un’igiene orale professionale e domicilia- re curata nel minimo dettaglio. È stato dimostrato inoltre che il rischio di insorgenza di malattia parodontale è ridotto se all’igie- ne orale quotidiana sono asso- ciate applicazioni di fluoro. Paziente radio trattato: proto- collo di cura e di igiene orale È possibile notare quanto numerose e diverse siano le manifestazioni orali conseguen- ti a radioterapia e questo impone all’igienista un ruolo di enorme importanza. L’obbiettivo principale che questa figura professionale deve porsi è quello di migliorare la qualità della vita del paziente, promuovendo la cura persona- le, obbiettivo raggiungibile solo intervenendo prima, durante e dopo la terapia antineoplastica. L’incidenza degli effetti noci- vi può infatti essere minimizza- ta attuando un piano globale di trattamento del paziente alme- no 4 settimane prima del trat- tamento radioterapico. I compiti specifici dell’igienista dentale variano in base alla fase del trat- tamento radioterapico. • Prima della radioterapia - Informare il paziente circa le possibili complicanze; - motivare il paziente a cor- rette manovre di igiene ora- le evidenziando i vantaggi che ne possono derivare; - effettuare un accurato con- trollo delle mucose e dei tessuti duri segnalando eventuali lesioni all’odonto- iatra; - istruire il paziente circa le adeguate tecniche trauma- tiche di igiene orale domici- liare: . utilizzo di spazzolino a setole morbide 3-4 volte al dì; . utilizzo di dentifrici fluo- rati; . utilizzo di filo interdenta- le una volta al dì; . applicazioni quotidiane per 4 minuti di gel al fluo- ro con apposite mascheri- ne personalizzate; . dare consigli dietetici; - motivare alla cessazione di fumo e alcool; - dare indicazioni sulla deter- sione delle protesi dentali; - verificarelacorrettaappren- sione delle informazioni date; - avviare un protocollo di “full mouth disinfection”; - lucidare le otturazioni; - sigillare i denti appena rotti. L’odontoiatra dovrà: - riparare ove possibile carie presenti; - rimuovere margini debor- danti; - rimuovere ortodonzia; - correggere le protesi non ben adattate; - estrarre denti notevolmente compromessi. Tutti gli interventi descritti devono essere completati alme- no 15gg prima dell’inizio della radioterapia. • Durante la radioterapia La depressione del sistema immunitario e la diminuzio- ne della vascolarizzazione dei tessuti irradiati determinano un incremento della capacità di reazione dei tessuti a insulti di tipo fisico, chimico e micro- biologico e una diminuzione della capacità di guarigione dei tessuti ossei e mucosi. Per que- sti validi motivi è sconsigliato qualsiasi trattamento odontoia- trico chirurgico, conservativo, endodontico e protesico. In conseguenza di ciò, l’igie- nista dentale dovrà limitarsi a eventi atraumatici, in partico- lare: - astenersi da qualsiasi stru- mentazione sia essa manua- le o ultrasonica; - effettuare una detersione manuale con gli stessi pro- dotti domiciliari adottati dal paziente; - controllare il livello di igie- ne orale domiciliare rin- forzando o modificando le manovre preventive secon- do i bisogni del paziente. In questa fase l’intervento più importante per l’igienista dentale è la motivazione del paziente che deve mirare al con- vincimento dello stesso a sotto- porsi a controlli bisettimanali per valutare lo stato di salute orale e la possibile comparsa di complicazioni orali che saranno trattate di conseguenza. • Dopo la radioterapia - Valutare la salute parodon- tale; - programmare dal mese suc- cessivo alla fine della radio- terapia sedute di igiene orale ravvicinate; - invitare il paziente a conti- nuare la profilassi il più a lungo possibile(14) . Suggerimenti per l’igienista dentale nell’approccio con il paziente radiotrattato - Fornire spiegazioni prima e dopo la terapia per preveni- re preconcetti e apprensioni. - Dimostrare accettazione, riconoscere l’appropriatez- za delle preoccupazioni del paziente. - Evitare di essere troppo pre- murosi. - Infondere fiducia e sicurez- za, dimostrando un interes- se sicuro. Esito, dolore, intervento chi- rurgico, radioterapia, com- plicazioni dopo i trattamenti, prolungata ospedalizzazione, coinvolgimento finanziario, deturpazione, sono questi, e tan- tissimi altri, i termini rivolti ai pazienti affetti da cancro, tutti termini che senza dubbio creano terrore psicologico. Qualunque sia la diagnosi, la prognosi, la risposta alle terapie, non esistono tumori di elevata o scarsa rilevanza. Il sostegno sociale rappresenta pertanto un elemento costitutivo del tratta- mento del paziente oncologico e rientra nelle responsabilità di ciascuna figura terapeutica. Del medico di medicina gene- rale, dell’oncologo, dell’infer- miere, dello psichiatra e dello psicologo, dell’équipe curante nel suo complesso, quindi anche dell’igienista dentale(15) . L’igienista dentale dovrà pertanto impegnarsi a curare anche l’aspetto psicologico, nel- lo specifico: - aiutareilpazientelungotut- to il decorso della malattia e nei momenti particolar- mente destabilizzanti, dalla diagnosi alla guarigione o all’exitus; - aiutarlo a contenere i sinto- mi psicologici che lo afflig- gono; - aiutarlo a modificare i com- portamentiarischiorispetto al possibile peggioramento delle sue condizioni psico- fisiche generali (eccessiva assunzione di alcool, tabagi- smo, disturbi del comporta- mento alimentare). I malati considerano un bene prezioso la possibilità di comu- nicare con il proprio medico con serenità e fiducia, e ritengono che ciò sia importante come la somministrazione di cure ade- guate. Sarebbe bene non perdere di vista che il malato è prima di ogni cosa, persona, essere uma- no, soggetto e non solo patolo- gia oncologica di questo o di quell’organo. Fig. 5 - Carie da radiazione tipo 3. Fig. 6 - Misurazione distanza inter-incisale. Fig. 7 - Malattia parodontale. Rosanna Butera, igienista dentale, ha conseguito il diploma universitario con lode nel 1998, presso l’Università degli Studi di Bari. Laureata in Igiene dentale con lode nel 2003 presso l’Univer- sità degli Studi dell’Aquila, oltre a svolgere l’attività di igienista dentale, è organizzatrice di con- gressi, corsi e manifestazioni. Angileri Maria, laureata con lode in Igiene dentale all’Uni- versità degli Studi di Brescia nel 2004. Specializzata in Scienze delle Professioni Sanitarie Tec- niche Assistenziali all’Università degli Studi di Pisa nel 2009. Con- sigliere Regionale Aidi Sicilia dal 2006. Collabora con tre Studi dentistici a Trapani. Autori Clinica & Ricerca