DTGER0910

tungspolymeregeschaffen(Abb.3).Dies ermöglichte Zahnärzten und Techni- kern eine Erweiterung der Indikation für hoch ästhetischen, vollkeramischen Zahnersatz. Durch die Einführung von hoch vernetzten Kunststoffen/Kompositen stehen dem Patienten eine kostengüns- tige Versorgung durch CAD/CAM- gefertigte Langzeitprovisorien zur Ver- fügung. Diese erlauben es, den Zahn- ersatz zunächst Probe zu tragen. Nach erfolgreichemProbetragenkannaufder Basis des vorliegenden digitalen Daten- materialsdieHerstellungdesdefinitiven Zahnersatzes erfolgen.DiesesVorgehen eignet sich besonders bei komplexen Rehabilitationen, die eine Bisshebung erfordern(Edelhoff etal.,2010). In Zeiten der Internet-Zahnersatz- börsen, Auslandszahnersatz und des internationalen Dentaltourismus spielt der Preis für zahntechnische Arbeiten eine zentrale Rolle in der Therapie- planung. Durch die automatisierte Herstellung ist es möglich, qualitativ hochwertige Endprodukte zu einem marktgerechtenPreisanzubieten.Zahn- ärzte und Dentallabore können global wettbewerbsfähig bleiben. Die digitale computergestützte Herstellung von Zahnersatz kann zudem helfen, das Qualitätsmanagement der Zahnarzt- praxis zu rationalisieren. So wurde die Reproduzierbarkeit und Rückverfolg- barkeit der Konstruktionsdaten sowie dieMaterial-undChargendefinitionim Sinne des Qualitätsmanagements ver- einfacht. Durch die Markteinführung der Intraoralscanner können die Ar- beitsschritte insgesamt minimiert und die Anfertigung einer prothetischen Rekonstruktionvereinfachtwerden. Intraorale digitale Erfassung Erfolgte der Einstieg in die CAD/ CAM-gestützte Herstellung von Zahn- ersatz bisher über die konventionelle Abformung, das Gipsmodell und die extraorale Digitalisierung, so kann die intraorale Situation inzwischen direkt am Patienten digital erfasst werden. Der Aufwand zur Herstellung prothe- tischer Restaurationen wird durch die Verwendung der Intraoralscanner er- neutminimiertundrationalisiert. Für die digitaleAbformung (digital impression) sind weltweit mehrere Systeme erhältlich: CEREC AC mit Bluecam(Sirona,Deutschland)(Abb.4), LavaTM Chairside Oral Scanner C.O.S. (3M ESPE), iTero (Cadent, USA), E4D (D4D Technologies, USA), directScan (Hint-ELs, Deutschland) (Schweiger, 2009). Generell muss bei diesen Syste- men unterschieden werden, ob eine Chairside-Fertigung des Zahnersatzes möglich ist, oder die Daten via Internet in ein zahntechnisches Labor übertra- gen werden und die Herstellung dort oder in einem zentralen Fertigungszen- trum erfolgt. Die Erfassungsmethoden (Einzelbilder/Videosequenz, Streifen- licht/Laser) unterscheiden sich von System zu System (Schweiger, 2009). Generell ähneln sich die Arbeitsabläufe der einzelnen Systeme jedoch. Aus mehreren Aufnahmen, die hinterher von der Software kombiniert und zu- sammengesetzt werden, entsteht ein Abbild der erfassten Region. Auf diese Weise können je nach System vollstän- dige Kiefer (Abb. 5), präparierte Zähne undderenAntagonistenineinvirtuelles Modellumgesetztwerden. Die erfassten Bereiche werden entweder zeitgleich mit der intraoralen Erfassung (real-time) oder direkt im AnschlussandenScanalsdreidimensio- nales virtuelles Modell auf dem Bild- schirm dargestellt. Auch die Erfassung der statischen Okklusion ist entweder durch die vestibuläre Erfassung der geschlossenen Zahnreihen oder der AufnahmedesBissregistratesmöglich. Der Wegfall einer konventionellen Abformung stellt einen erhöhten Pa- tientenkomfort dar, der sich positiv auf das Arzt-Patienten-Verhältnis auswir- kenkann.DurchdasoptischeAbformen entfallen auch eventuell auftretende Dimensionsänderungen des Abform- werkstoffes sowie mögliche Unverträg- lichkeiten gegenüber dem verwendeten Material. Durch die 3-D-Präparations- vermessung kann der Zahnarzt zeitnah eine Qualitätskontrolle seiner Präpara- tionvornehmen.Dasheißt,dieBerück- sichtigungderPlatzverhältnisseunddie daraus resultierenden Mindestschicht- stärken, der Präparationswinkel, die Präparationsgrenze oder die Einschub- richtung können dreidimensional überprüft werden. Präparations- oder „Abformfehler“ können damit zeitnah inderselbenBehandlungssitzungkorri- giert und erneut digital erfasst werden. Das verringert die Anzahl der Behand- lungssitzungen, steigert die Qualität undminimiertdieNeuanfertigungsrate undsomitdieKosten. Durch die Archivierung der 3-D- Datensätze eines Patienten in einer eigenen Datenbank wäre es denkbar, die Grundmorphologie der Zähne zu speichern und für später anfallende Restaurationen wiederzuverwenden. Zusätzlich kann die intraorale Erfas- sung in unterschiedlichen Behand- lungssitzungen auch als Verlaufskon- trolle(Monitoring)dienen. DerWegbiszurabformfreienPraxis ist jedoch trotz der bereits bestehenden Technik sicherlich noch lang. Optisch schwer darstellbare Bereiche der Mund- höhle müssen auch zukünftig mit der herkömmlichen Methode abgeformt werden, um dann extraoral digitalisiert zu werden. Auch bei der digitalen Er- fassung sind eine perfekte Blutstillung, einoptimalesGingivamanagementund die Trockenlegung des abzuformenden Bereichsunumgänglich.Zudemmüssen bei den meisten Systemen die stark re- flektierenden intraoralen Oberflächen mittels Titandioxidpuder oder -spray kontrastiertwerden.Dieheutegängigen Gipsmodelle können nach digitaler Erfassungnichtmehrhergestelltwerden. An ihre Stelle treten durch Stereolitho- grafie (SLA) oder durch Fräsung aus demvorhandenenDatensatzhergestellte Kunststoffmodelle(Baltzeretal.,2009). Bei der Stereolithografie härtet ein Laserstrahl nacheinander hauchdünne Schichten einer fotosensitiven Epoxid- harz-Matrix aus und baut so ein SLA- Modell (Abb. 6). Einerseits wird das Arbeiten im „Digital Workflow“ da- durch perfektioniert, andererseits sind Modelle bei einigen Arbeitsschritten unentbehrlich:FürdieVerblendungvon CAD/CAM-hergestellten Zirkonium- dioxidgerüsten muss beispielsweise die Kontaktposition zu den Nachbarzäh- nen und zur antagonistischen Bezah- nung umgesetzt werden (Abb. 7 bis 9). Auch im Beratungsgespräch mit dem Patienten kann die intraorale Situation anhandsolcherModelleplastischerund verständlicher erklärt werden. Aller- dings entfällt bei den stereolithografi- schen Modellen die Kontrollfunktion, da die Modelle ungenauer sind als das gefrästeGerüstderVersorgung.Dieser- fordert sicherlich eine gewisse Umge- wöhnung vonseiten der Zahnärzte und Zahntechniker. Digitale Zukunft Durch fortwährende Neuentwick- lungenderHard-undSoftwaredentaler CAD/CAM-Systemekönnenzukünftig neueHerstellungswegeundeffizientere Behandlungskonzepte erstellt werden. Die optische Abformung und die elektronischeVermessung der dynami- schen Okklusion für virtuelleArtikula- toren stellen sowohl für den Patienten als auch für den Zahnarzt eine ange- nehmere Behandlung dar. So könnte dasokklusaleEinschleifenaufeinMini- mum reduziertwerden. Bei der Herstellung vollanatomi- scherMonoblockrestaurationenkönn- te die Kombination verschiedener Da- ten, wie die elektronische Farbbestim- mungunddieIntegrationvonDatenzu Kieferbewegungen in einen virtuellen Artikulator, eine effizientere Anferti- gung des Zahnersatzes ermöglichen. Auch die Kombination mit digitalen Axiografiemessgeräten führt zu einer höheren Genauigkeit und vereinfacht zudem die Informationsübermittlung an den Zahntechniker. Eine Verknüp- fung mit extraoralen Scandaten zum Beispiel mit Gesichtsscannern könnte die Zahnersatzplanung auch im ästhe- tischen Bereich perfektionieren. Not- wendige Veränderungen der Vertikal- dimension durch prothetische Ver- sorgungen, die Veränderungen im Gesichtsprofil bewirken, können mit dieser Technik vor Therapiebeginn simuliertundbeurteiltwerden. Im Zuge der 3-D-Planungen wird esinZukunftmöglichsein,dieintraoral gewonnenen Scandaten mit denen ei- nes digitalen Volumentomogrammes (DVT) zu kombinieren. Die gesamte Implantatplanung kann dann virtuell durchgeführt werden und ermöglicht den Verzicht auf eine Radiologie- Planungsschablone.EinigeFirmenbie- ten hierfür CAD-Zusatzkomponenten an, die als Planungsgrundlage für die Implantatposition und die Erstellung der Bohrschablone verwendet werden können. CAD/CAM in der Implantologie Auch wenn die intraorale digitale Erfassung von Implantaten zurzeit noch nicht möglich ist, kann die CAD/CAM-Technologiebereitsbeider prothetischenVersorgung von Implan- taten erfolgreich eingesetzt werden.In- dustriell vorgefertigte, konfektionierte Implantataufbauten bringen oftmals Nachteile mit sich, die durch spezielle CAD/CAM-hergestellte Implantat- abutments und Suprakonstruktionen vermieden werden können. Konfek- tionierte Implantataufbauten weisen meisteineungünstigeAngulierungauf, die durch die Individualisierung des Abutments ausgeglichen werden kann. Als Materialien für CAD/CAM-Abut- ments stehen Titan und Zirkonium- dioxid zur Verfügung. Die Herstellung dieser individuellen Abutments erfolgt dann, je nach Ausrüstung, im Labor oder in zentralen Fertigungszentren (z.B. Straumann CAD/CAM, Astra Tech Atlantis oder Nobel Procera) (Abb. 10 und 11). Es ist jedoch nicht nur möglich Einzelzahnabutments, sondern auch große Kronen- und Brü- ckengerüste zur Versorgung mehrerer Implantate CAD/CAM-generiert an- zufertigen.AuchverschraubteStegkon- struktionen mit Galvanosekundärteil beziehungsweise konfektionierte Re- tentionselemente können durch diese Technik umgesetzt werden. Je kom- plexer die Suprakonstruktion, desto wichtiger ist es, Spannungen zu mini- mieren und Passungenauigkeiten zu verhindern. Die CAD/CAM-Technologie ist hierdenkonventionellenHerstellungs- verfahren überlegen. Der perfekte pas- sive Sitz und die daraus resultierende Spannungsfreiheit stellen die größten Vorteile dieser Fertigungsmethode dar. Viele der traditionellen Arbeitsschritte, wie die Wachsmodellation, das Anstif- tenvordemGuss,dasGießenundAus- bettensowiedaszeitaufwendigeAusar- beitendesGerüstes,entfallen.Mögliche Verarbeitungsfehler und eine daraus resultierende Neuanfertigung können somit durch die CAD/CAM-gestützte Herstellung vermieden werden. Das virtuelleModellierenersetztdieModel- lation in Wachs oder Kunststoff und mithilfe von Querschnittsbildern kann am Monitor die Dimensionierung des Gerüstes exakt überprüft werden. BestimmteArbeitsschritte,diemehrere Stunden Zeit beansprucht haben, können heutzutage digital in wenigen Minuten realisiert werden.Aufwendige Versorgungen verschiedener Implan- tatsysteme wie auch die Kombination der Systeme innerhalb einer größeren Versorgung können somit realisiert werden. Rapid Prototyping – Innovative Herstellungsmethoden Als Rapid Prototyping (RP-Ver- fahren) bezeichnet man, im Gegensatz zum substraktiven Bearbeiten durch Fräs-und Schleifprozesse, die additive HerstellungvonWerkstücken. Durch eine sehr hohe Leistungs- fähigkeitdiesergenerativenFertigungs- verfahren ist eine kostengünstige Her- stellungvonNicht-Edelmetall-(NEM-) und Edelmetallegierungs-Gerüsten für dieVMK-undKunststoffverblendtech- nik möglich. Durch dieses sog. Laser- sinterverfahrenkönnenauchMetallge- rüste mit Geometrien, die nicht gefräst werden können, erstellt werden. Der Indikationsbereich für CAD/CAM- Restaurationen wird dadurch stark erweitert. Die Anwendung dieser ad- ditiven Verfahren bei der Herstellung keramischer Werkstoffe stellt sich als deutlich schwieriger dar. Hier müssen dieweiterenEntwicklungenabgewartet werden. Durch das DDP-Verfahren (Digital Dental Printer) ist es mittler- weile möglich, provisorischen Zahner- satz aus Komposit additiv herzustellen. Temporäre Versorgungen sowie dia- gnostische Schablonen können da- durch schneller und effektiver herge- stelltwerden. Klinische Studien fehlen Die zunehmende Digitalisierung der Arbeitsschritte und Verknüpfung dergewonnenenDatenmitweiterendi- gital erfassten Einflussgrößen wird das Berufsbild des Zahnarztes und Zahn- technikers nachhaltig ändern.Der Ein- satzbereich der CAD/CAM-Systeme wirdsichdurchdiefortschreitendeEnt- wicklung eines digitalen Artikulators enorm erweitern und auch in der her- ausnehmbaren Prothetik Einzug fin- den.Zusätzlich werden viele neueVari- ationen an Zusammenarbeit zwischen Zahnarzt und Zahntechniker sowie im Bereich der Fertigungswege entstehen. Zahnärzte und Zahntechniker können weiterhinerwartungsvollindiedigitale Zukunft blicken. Jedoch gibt es nach wie vor wenig klinische, unabhängige Studien. Alle innovativen Techniken werden sich nur durchsetzen, wenn effektvolleVerbesserungenimVergleich zur herkömmlichen Herstellung vor- liegen und diese auch durch klinische Studienbelegtwerden. Erstveröffentlichung:ZWPZahnarztWirtschaftPraxis4/10. Eine Literaturliste steht für Sie unter www.zwp-online.info/fachgebiete/ zahntechnik bereit. LT State of the Art LABTRIBUNE German Edition · Nr. 9/2010 · 1. September 201018 Dr.TeresaGalosi Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik,Klinikum der Universität München Teresa.Galosi@med.uni-muenchen.de www.prothetik.med.lmu.de Kontakt Á Fortsetzung von Seite 17 Abb.5: Digitale intraorale Erfassung des Ober- und Unterkiefers mit dem LavaTM C.O.S. – Abb.6: Mit Stereolithografie digital hergestell- tes Modell.– Abb. 7: Modelle sind für Verblendungen von CAD/CAM-hergestellten Zirkoniumdioxidgerüsten unentbehrlich, damit die Kontaktposition zu Nachbarzähnen und Antagonisten umgesetzt werden können. – Abb.8a: Brückengerüst 15 bis 17 aus Zirkoniumdioxid, gefräst nach Einscannen des Modells. – Abb. 8b: Verblendete und bemalte Zirkoniumdioxidbrücke. – Abb. 9: Zirkoniumdioxidbrücke vor Einsetzen.– Abb.10: Screenshot vom zentralen FertigungszentrumAstraTechAtlantis zur Herstellung eines individuellenAbutments für eine Einzelzahnkrone auf ein Implantat Regio 36. – Abb. 11: Individuell digital hergestelltes Abutment auf Modell direkt aus dem FertigungszentrumAstraTechAtlantis. 5 6 7 8a 8b 9 10 11

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