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14 Italian EditionAnno IV n. 3 - Settembre 2010 Trends IT pagina 13 Materiali e Metodi Il dispositivo piezoelettrico utilizzato nel presente lavoro è Esacrom Moto (Esacrom Srl, Via Serraglio, 19 Imola - Bo) che comprende sia un manipolo piezoelettrico che un manipolo contrangolo per l’inserimento di impianti. L’unità piezoelettrica fornisce una potenza fino a 70W con frequenze che vanno dai 24 ai 32 kHz. L’ampiezza dell’oscilla- zione arriva a 350 micron (Fig. 1). Descrizione della tecnica chirurgica La tecnica chirurgica del rial- zo di seno per via laterale con un dispositivo piezoelettrico (Ver- cellotti 2001-2004, Testori 2005) può essere suddivisa in 4 tempi operatori: - antrostomia di accesso; - separazione della membrana di Schneider; - scollamento ed elevazione del- la membrana di Schneider; - prelievo e innesto osseo. L’antrostomia di accesso può essere eseguita tramite osteoto- mia piezoelettrica (indicata per pareti sottili) o tramite osteo- plastica piezoelettrica (indicata per pareti spesse). Per questo motivo, dopo aver valutato a un esame TC lo spes- sore della parete ossea, è possibi- le decidere in anticipo il tipo di accesso da effettuare, se tramite osteotomia o tramite osteopla- stica (Tab. 1). Non c’è consenso su quale sia il valore minimo per considerare una parete come spessa; convenzionalmen- te si considerano valori com- presi tra 1 e 2 mm (Vercellotti 2001, Testori 2005). È opinione dell’Autore che uno spessore di 2 mm sia un valido riferimento per poter decidere verso l’una o l’altra procedura. Antrostomia tramite osteotomia Per eseguire l’osteotomia ven- gono inizialmente impiegati inserti più rapidi e aggressivi a sega ES007 (Fig. 2) seguiti da inserti a scalpello diamantati ES002 (Fig. 3). Antrostomia tramite osteoplastica Per eseguire invece un accesso tramite osteoplastica, si utiliz- zano gli inserti ES001 ed ES015 (Fig. 4). La rimozione del tessuto osseo viene inizialmente esegui- ta con l’inserto ES001 (Fig. 5a). Quando la parete è ormai qua- si totalmente consumata, è con- sigliabile terminarne l’erosione con l’inserto a palla diamantato ES015 o con l’inserto a oliva dia- mantato ES008 (Figg. 5b-c). In caso di accesso per osteoto- mia, la botola ossea può essere riposizionata sull’antrostomia, riflessa all’interno del seno ma- scellare o semplicemente rimos- sa (Van den Bergh 2000). Nell’esperienza dell’Autore, la rimozione della botola ossea con gli inserti ES003A ed ES003B (Fig.6)aumentanotevolmentela visibilità e non porta ad alcun ri- schio di perforare la membrana; di contro, la rimozione della bo- tola ossea con strumenti a mano può incrementare fortemente la probabilità di lacerazioni. Una variante anatomica della quale tener conto è la presenza dell’A. alveolo-antrale; il decorso di tale arteria ha un’altezza va- riabile tra i 16 e i 19 mm dalla cresta ossea (Solar 1999, Elian 2005). Una sua accidentale la- cerazione durante l’antrostomia può spesso rappresentare una complicanza (Traxler 1999, So- lar 1999, Elian 2005, Ella 2008), anche se raramente si tratta di emorragie potenzialmente peri- colose. Se il vaso ha un decorso intraosseo ed è di piccolo calibro, è consigliabile reciderlo (Testori (Van Zyl 2009). La presenza di tali setti (Figg. 12a-b) all’interno del seno mascellare può compli- care notevolmente la procedura chirurgica, soprattutto in fase di antrostomia e scollamento del- la membrana sinusale (Van den Bergh 2000, Cho 2001, Toscano 2010). Con la metodica tradizio- nale le uniche possibilità sono di disegnare il margine cauda- le dell’osteotomia in modo da aggirare la base del setto (“W- shape”) o disegnare due botole separate (Van den Bergh 2000) aumentando così i tempi ope- ratori e il rischio di lacerare la membrana. Con l’impiego di un dispositivo piezoelettrico, invece, il setto può essere resecato in maniera totale o subtotale (Fig. 12c) e permette- re di continuare agevolmente lo scollamento e l’elevazione della membrana (Fig. 12d). Risultati Sono stati eseguiti 63 casi di ri- alzo del seno per via laterale su 50 pazienti. Tutti pazienti sono stati inquadrati nosologicamente come ASA 1. In tre soli casi c’è stata una rottura della membrana di Sch- neider (totale in un caso e subto- tale negli altri due) tutte riparate con successo secondo le tecniche descritte in letteratura (Pikos 1999, Proussaefs 2003-2004, Te- stori 2008, Wallace 2008). In due casi è stata rilevata all’esame TC la presenza dell’A. alveolo-antrale in sede intraos- sea. Come da protocollo (Testori 2005) è stata recisa e sono state attuate manovre di emostasi locale (trattamento con cera da osso) per prevenire la formazione di ematomi o emoseni. IT pagina 16 Fig. 2 Fig. 3 Fig. 4 Fig. 5a Fig. 5b Fig. 5c 2005) e trattare l’emorragia con cera da osso. Se il vaso ha decor- so extraosseo, ma intrasinusale, esso decorre strettamente adeso alla membrana di Schneider; con uno strumento piezoelettri- co può essere facilmente elevato insieme alla membrana stessa senza alcun rischio di lesionarlo. Separazione della membrana La separazione della membra- na dai margini dell’antrostomia viene effettuata con l’inserto a forma di cono rovesciato ES004 (Fig. 7) che facilita notevolmen- te il reperimento del piano di clivaggio. Scollamento ed elevazione della membrana Lo scollamento della membra- na di Schneider viene iniziato con gli inserti dedicati ES003A ed ES003B per poi proseguire con strumenti manuali (Figg. 8a-b). È di fondamentale impor- tanza proseguire lo scollamento fino alla parete mediale del seno mascellare per aumentare il po- tenziale osteogenetico nella zona di innesto e per poter inserire gli impianti in una posizione prote- sicamentecorretta(Testori2005). Prelievo e innesto osseo L’innesto da posizionare all’in- terno del seno mascellare può es- sere costituito da osso autologo, da un sostituto osso o da una mi- scela dei due (Pjetursson 2008). Data l’ingente quantità di ma- teriale necessario, limitandosi ai siti donatori in cavità orale quasi mai si riesce a reperire osso au- tologo in quantità sufficienti per un innesto completo. Per questo motivo general- mente ci si rivolge a sostituti os- sei di origine eterologa, omologa o alloplastica (Valentini 2003, Del Fabbro 2004). Qualora si de- cidesse di voler miscelare il ma- teriale da innesto con osso auto- logo, per mezzo degli inserti per osteoplastica ES001 ed ES003 (Fig. 9), è possibile raccoglierne considerevoli quantità con mor- bilità pari a zero. La sede di prelievo elettiva è rappresentata dal processo zigo- matico dell’osso mascellare per l’evidente contiguità con la zona da trattare (Vercellotti 2001- 2004). L’innesto viene quindi in- serito all’interno del seno mascel- lare e compattato (Figg. 10a-b). L’antrostomia viene poi rico- perta con una membrana in col- lagene allo scopo di aumentare le probabilità di una completa formazione ossea all’interno del- la cavità innestata (Fig. 11) (Del Fabbro 2004, Wallace 2005). Una caratteristica anatomica che spesso si incontra è costituita dai setti di Underwood; secondo una recente studio retrospettivo la loro prevalenza media in se- guito a indagini TC è del 69% Tab. 1