DTIITIT0310

22 Newsletter Anno IV n. 3 - Settembre 2010 Ruolo della terapia antimicrobica nella malattia parodontale Marilice Boldi, Michela Rossini Università dell’Insubria, Varese - Corso di Laurea in Igiene Dentale La malattia parodontale ha, nella quasi to- talità dei casi, un’eziologia batterica, e non sempre la terapia parodontale meccanica può raggiungere tutti i depositi subgengivali o arrivare a eliminare i batteri che invadono i tessuti molli e i tubuli dentinali. Inoltre, i siti trattati possono essere ricolonizzati da pato- geni provenienti da altri siti contaminati. Per questo motivo la ricerca sta lavoran- do molto per capire il potenziale ruolo degli agenti antimicrobici nella terapia parodontale, andando a investigare su quelli che sono gli agenti antimicrobici che possono essere rila- sciati per via sistemica o locale. La terapia antimicrobica sistemica Gli agenti antimicrobici sistemici hanno un ruolo nella terapia parodontale in alcune spe- cifiche situazioni: - parodontiti aggressive; - parodontiti ad insorgenza precoce; - gengiviti e parodontiti ulcerative necrotiz- zanti; - ascessi parodontali acuti. È importante sottolineare come gli antibiotici, dove possibile, non debbano essere som- ministrati prima del completamento della detartrasi delle superfici radicolari (Mombelli 2006). La scelta della somministrazione di antibioti- ci a livello sistemico si può rivelare efficace quando si conosce il profilo microbico spe- cifico del paziente e si ha la necessità di ar- rivare in aree non dentali contaminate e non accessibili dalla strumentazione meccanica. Come scelta di terapia, in linea di massima, soddisfa quelle che sono le aspettative del paziente che ritiene l’assunzione di antibioti- ci parte della terapia necessaria. Allo stesso tempo, la validità della cura dipende dal grado di collaborazione del paziente nel rispettare la posologia di assunzione del farmaco. La terapia antimicrobica locale Gli agenti antimicrobici locali sono stati ap- profonditi per la terapia delle parodontiti cro- niche nell’adulto e vengono utilizzati sia come unico trattamento sia in combinazione con la terapia di levigatura radicolare. L’area di applicazione potenzialmente più adatta è da considerarsi quella della terapia di lesioni parodontali in corso o persistenti. L’associazione alla strumentazione sottogen- givale si rivela comunque sempre necessaria per alterare o ridurre drasticamente la quan- tità di batteri presenti nelle tasche parodon- tali e, quindi, per fare in modo che il principio attivo utilizzato come agente antimicrobico possa incidere maggiormente sulla riduzione o modificazione della componente patogena batterica e, conseguentemente, sulla riduzio- ne di profondità di tasca e di sanguinamento al sondaggio. Oltre a questa indicazione, secondo quanto affermato dalla Società Italiana di Parodonto- logia attraverso l’opuscolo “Progetto Terapia: strategie per il controllo delle infezioni” (2003), i prodotti a rilascio locale possono essere utilizzati anche durante la terapia causale, sempre in associazione alla strumentazione meccanica sottogengivale e, dopo la tera- pia causale, in aiuto alla terapia meccanica in zone difficilmente raggiungibili dall’azione meccanica degli strumenti come le curette e gli ultrasuoni. La somministrazione a livello locale di un agente antimicrobico dà la possibilità di utiliz- zo direttamente nel sito malato, diminuendo così gli effetti avversi che possono derivare da una terapia sistemica. La dose di antibiotico assunta dal paziente è decisamente più bassa rispetto alla terapia sistemica ma, allo stesso tempo, assicura un’alta concentrazione di principio attivo nella tasca parodontale. L’efficacia della cura non è particolarmente dipendente dal grado di collaborazione del paziente. Sono stati commercializzati diversi agenti an- timicrobici a rilascio locale. Di seguito i principi attivi dei prodotti noti, al- cuni dei quali possono non essere al momen- to in commercio: - Metronidazolo gel (25%); - Minociclina gel (2%); - Minociclina HCl (1 mg) in microsfere di poli- mero riassorbibili; - Tetracicline (25%) in fibra di copolimero pla- stico non riassorbibile; - Doxiciclina iclato (8,8%) gel; - Piperacillina sodica (10%) in soluzione fil- mogena adesiva; - Clorexidina (2,5 mg) in polimero biodegra- dabile. Ad eccezione dell’ultimo prodotto che è un antisettico, gli altri sono tutti tipi di antibiotico. Il gel di metronidazolo e le microsfere di mi- nociclina sono prodotti a rilascio sostenuto, con una durata di azione di almeno 24 ore e sono necessarie almeno due applicazioni, intervallate da una o più settimane. Le fibre di tetraciclina, la doxiciclina, il polime- ro di clorexidina, la soluzione di piperacillina sodica sono prodotti a rilascio controllato, con una durata maggiore di 24 ore, dei quali è sufficiente una sola applicazione. Applicazione degli agenti antimicrobici a rilascio locale e istruzioni al paziente Oltre alle corrette indicazioni e controindica- zioni d’uso degli agenti antimicrobici, è ne- cessaria, per ottenere il massimo in termini di conseguimento dei risultati attesi, una corret- ta applicazione del dispositivo, ed è essen- ziale dare istruzioni specifiche al paziente che riceve questo tipo di terapia. Un metodo di distribuzione locale può portare elevate concentrazioni di antimicrobico nella tasca ma, per avere successo, la medicazio- ne deve: a. essere a una concentrazione che agisca sul microrganismo che causa l’infezione; b.raggiungere tutte le aree della tasca, com- preso le forcazioni; c. permanere nella tasca per un tempo suf- ficientemente lungo per esplicare l’azione antimicrobica. In base a ciò, uno dei criteri di scelta del tipo di antimicrobico, oltre che a basarsi sul princi- pio attivo utile, sarà quello di valutare la consi- stenza e la “forma” dell’antimicrobico stesso. Ad esempio, il chip di clorexidina è di forma rettangolare , arrotondata a un estremo di di- mensioni pari a 4 x 5 mm, adatta quindi per tasche maggiori di 5 mm. Deve essere conservato in frigorifero (a una temperatura da 2 a 8 °C). Al momento del po- sizionamento, isolare il sito da trattare con un rullo di cotone, posizionare l’aspiratore, asciu- gare l’area con un tampone in modo che il chip non cominci a diventare molle prima di trovarsi all’interno della tasca e posizionarlo al fondo della stessa. I prodotti in gel, liquidi o sospensione sono di- stribuiti attraverso una siringa con ago smus- so e adattabile alla tasca da trattare (Fig. 1). Per la conservazione del prodotto bisogna fare riferimento alle istruzioni del produttore. Questi prodotti sono stati studiati in modo tale che, una volta inseriti nella tasca in for- ma gel, liquida o sospensione, subiscano una trasformazione con l’umidità caratteristica del sito raggiunto così da cambiare consistenza, riuscendo a rimanere in situ. Le procedure di isolamento del sito da tratta- re non sono diverse da quelle del posiziona- mento del chip di clorexidina. Come sottolineato precedentemente, il suc- cesso della terapia si basa anche sul tempo di permanenza del principio attivo a contatto con l’area infetta; quindi, è necessario dare istruzioni specifiche al paziente su come mantenere privi di placca i siti trattati sen- za interferire con la medicazione. Il paziente deve inoltre essere informato anche del fatto che gli antibiotici non sono uno strumento per compensare una scarsa igiene orale. Conclusioni La terapia parodontale meccanica si è rivela- ta, da sola, in grado di migliorare in maniera sufficiente le condizioni cliniche del paziente che è affetto da malattia parodontale. Fatta questa premessa, si è visto come l’uti- lizzo, in determinate situazioni, di agenti anti- microbici sistemici o locali può rendersi ne- cessaria. L’operatore deve conoscere le varie possibilità esistenti per il raggiungimento di uno stato di salute parodontale del proprio paziente. In relazione agli antibiotici, per limi- tare lo sviluppo di specie batteriche resistenti, è necessario adottare “un precauzionale at- teggiamento restrittivo” nel loro utilizzo. La scelta dell’agente antimicrobico idoneo è solo uno dei passaggi da rispettare: oltre a questo è importante considerare i vantaggi e gli svan- taggi di questa terapia, rispettare le modalità di conservazione e applicazione del prodotto e informare il paziente in modo che sia parte attiva per il successo della terapia stessa. 1. Lang NP, Lindhe J. Parodontologia Clinica e Implantologia Orale. Milano, EDI-ERMES; 2009: 910-926. 2. Mombelli A, Schmid B, Rutar A & Lang NP. Persistence patterns of Porphyro- monas gingivalis, Prevotella interme- dia/nigrescens and Actinobacillus ac- tinomycetencomitans persisting after mechanical therapy. Journal of Clinical Periodontology 2000; 29: 743-749. 3. Mombelli A. Heresy? Treatment of chronic periodontitis with systemic antibiotics only. Journal of Clinical Pe- riodontology 2006; 33, 661-662. 4. Società Italiana di Parodontologia. Progetto terapia. Strategie per il con- trollo delle infezioni. Coordinatore Cor- tellini P; 2003. 5. Wilkins EM. La pratica clinica dell’igie- nista dentale. Padova, Piccin; 2001: 629-640. Fig. 1 Posizionamento dell’agente antimicrobico (Periocillin - Ogna) nella tasca parodontale.