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6 Italian EditionAnno IV n. 3 - Settembre 2010 Clinica & Ricerca Anatomia clinica e radiologica in 3D La moderna diagnosi in chirurgia e implantologia M.A. Deflorian, F. Galli, A. Parenti, L. Fumagalli, M. Capelli, F. Zuffetti, I. Franchini, T. Testori Università degli Studi di Milano Dipartimento di Tecnologie per la Salute I.R.C.C.S. Istituto Ortopedico Galeazzi, Reparto di Implantologia e Riabilitazione Orale - Responsabile: dr. Tiziano Testori; Clinica Odontoiatrica - Direttore: prof. Roberto L. Weinstein La moderna riabilitazione orale attraverso impianti osteo- integrati risulta essere la sin- tesi tra i concetti di implanto- logia protesicamente guidata e una conoscenza approfondita dell’anatomia del distretto ma- xillo-facciale. L’evoluzione tecnologica e dei materiali attualmente ha portato clinici e ricercatori a focalizzare la propria attenzio- ne sulle tecniche chirurgiche e protesiche relegando la cono- scenza dell’anatomia allo studio individuale oppure al ripasso delle nozioni acquisite durante il proprio corso di studio. Tuttavia, ogni atto chirurgi- co, compreso l’inserimento di impianti dentali, deve essere pianificato sulla base del sub- strato anatomico su cui si andrà a operare, al fine di rispettare il fondamento di ogni pratica me- dico-chirurgica, ovvero “primo non nuocere”. Risulta quindi di primaria importanza per il cli- nico la conoscenza approfondita dell’anatomia normale come viene classicamente affronta- ta in ambito universitario, ma questo non è sempre sufficiente. La capacità di unire il sape- re teorico con la mera attività clinico-pratica oramai passa attraverso un’attenta fase dia- gnostica composta da esame clinico-obiettivo e da una valu- tazione degli esami strumentali comunemente prescritti in im- plantologia(1,2) . I clinici devono sempre te- nere in mente che la lesione di strutture anatomiche è tanto più probabile tanto minore è la conoscenza dell’Anatomia chi- rurgica loco-regionale. Perciò ogni operatore prima di effettuare interventi di chi- rurgia orale dovrebbe eseguire un training in anatomia clinica dissettiva; tale pratica permet- te di valutare in tre dimensioni le strutture nobili nel contesto dei tessuti molli del distretto maxillo-facciale e i loro rappor- ti reciproci (Figg. 1, 2). La conoscenza dell’Anatomia facciale e del cavo orale secondo questo procedimento dissettivo fornisce al clinico le informa- zioni e le capacità di operare ragionando in base ai diversi piani anatomici (Fig. 3). Le manovre semeiotiche di ispezione e palpazione risultano quindi maggiormente consape- voli e divengono fonte insosti- tuibile di informazioni durante la diagnosi permettendo di va- lutare in questa fase le possibili variazioni topografiche delle strutture anatomiche impor- tanti in relazione al grado di atrofia dei mascellari. IT pagina 7 1. Testori T, Mandelli F, Deflorian MA, Rosano G, Taschieri S, Valentini P, Del Fabbro M. Anatomia normale e varia- bilità clinica. Utili nozioni per evitare complicanze intra- e post- operatorie. La chirurgia del seno mascellare. Quin- tessenza Internazionale 2010; 26(2): 95-101. 2. Mandelaris GA, Rosenfeld AL. The expanding influen- ce of computed tomography and the application of com- puter-guided implantology. Pract Proced Aesthet Dent. 2008;20(5):297-305. 3. Parenti A, Deflorian MA, Capelli M, Galli F, Zuffetti F, Mandelli F, Testori T. Anatomia normale e variabilità clinica. Utili nozioni per valutare attentamente lo spes- sore osseo a livello mandibolare. Quintessenza Interna- zionale 2010; in press. 4. Rosano G, Taschieri S, Gaudy JF, Testori T, Del Fabbro M. Anatomic assessment of the anterior mandible and relative hemorrhage risk in implant dentistry: a cadave- ric study. Clin Oral Implants Res. 2009 Aug;20(8):791-5. 5. Perona F, Motroni A, Castellazzi G, Testori T, Tecniche avanzate di imaging diagnostico. In: Testori T, Galli F, Del Fabbro M (eds.) Il carico immediato. La nuova era dell’ im- plantologia orale. Viterbo: Edizioni ACME, 2009: 194-197. 6. Perrotti G, De Vecchi L, Weinstein T, Motroni A, Te- stori T, Del Fabbro M. La teleradiografia latero-laterale in implantologia e riabilitazione orale: dall’ analisi bidimensionale alla diagnostica 3D. Dental Cadmos 2010;78(6): 79-89. Bibliografia Fig. 1 - Dissezione del nervo mentoniero dall’emergenza dall’omonimo forame sino ai rami terminali nel contesto del piano sottomucoso del labbro inferiore. Fig. 5 - Elaborazione 3D di un mascellare superiore. Il particolare evidenzia un profondo difetto a 2 pareti a seguito di avulsione traumatica dell’elemento 12. Fig. 6 - Stesso caso della Fig. 5: il software di navigazione permette una accurata valutazione della volumetria del difetto osseo e quindi dell’innesto. Fig. 7 - Visione 3D con taglio multiplanare di un impianto dentale programmato nella zona del tuber maxillae. Fig. 9 - Elaborazione 3D di una mandibola con un grado di atrofia elevato. La navigazione in 3D permette di osservare la superficializzazione del fascio vascolo nervoso alveolare inferiore da una angolazione privilegiata rispetto a quella clinica. Fig. 8 Elaborazione 3D di un seno mascellare visto dal dietro all’avanti e da mediale a laterale. Si può osservare la doccia ossea in cui alloggia con decorso intrasinusale l’anastomosi tra l’arteria alveolare superiore posteriore e l’arteria infraorbitaria. Lo studio preoperatorio del decorso di questo vaso, quando possibile, è determinante nel disegno dell’antrostomia durante interventi di rialzo di seno. Fig. 3 - Dissezione della mucosa alveolare. Sono evidenti il piano osseo, quello periostale, quello muscolare e quello mucoso. La capacità del chirurgo di ragionare secondo i diversi piani anatomici permette una più attenta e rispettosa gestione dei lembi durante le manovre di incisione, scollamento e plastiche periostali. Fig. 4 - Dissezione del nervo mentoniero. La conoscenza dell’anatomia chirurgica permette di eseguire rilasci periostali anche in prossimità del nervo mentoniero senza reciderlo. Fig. 2 - Dissezione dell’arteria facciale nel contesto dello strato sottomucoso della guancia. Da notare il calibro sia dell’arteria facciale che del suo ramo terminale arteria labiale inferiore.