Dental Tribune Russia, September 2010, Vol. 4, No. 9

Russian EditionИнтервью14 Вопрос: Насколько актуальна проблема боли и воспаления в стоматологической практике? Ответ: Воспалительные процес- сы, сопровождающиеся болевым синдромом, являются универсальны- ми общебиологическими ответными реакциями организма на любое по- вреждающее воздействие. Они иг- рают важную роль в патогенезе боль- шинства заболеваний челюстно-ли- цевой области (пародонтит, альвео- лит, периостит, остеомиелит, гинги- вит, стоматит, глоссит и т.д.). Кроме того, сами стоматологические вме- шательства нередко сопровождают- ся повреждением тканей, наличием болевых ощущений как во время лечения, так и после его проведения, что определяется богатой смешан- ной (соматической и вегетативной) иннервацией этой области. Вопрос: Приведите, пожалуй- ста, примеры клинических си- туаций, где преобладает боль, а где – воспаление? Ответ: Хотя боль и воспаление часто взаимосвязаны, выраженность болевого синдрома и воспалитель- ной реакции не всегда одинакова. Например, при остром воспалении пациента часто беспокоят острая боль и отек тканей. В то же время для невралгии, глоссалгии характерны приступы острой мучительной боли, но нет признаков воспаления. Экс- перты Международной ассоциации по изучению боли считают, что 90% всех заболеваний связано с болью. Вопрос: Каков механизм раз- вития боли и воспаления? Ответ: Несмотря на разнообра- зие причин возникновения и осо- бенностей течения воспалительно- го процесса, при повреждении тка- ней всегда развиваются однотип- ные реакции, обусловливающие по- явление боли и воспаления. В очаге воспаления повышается активность циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) и активируется синтез ме- диаторов воспаления простаглан- динов (ПГ), которые увеличивают проницаемость мембран, способ- ствуют расширению капилляров, развитию гиперемии и отека тка- ней. ПГ, образующиеся в очаге вос- паления, повышают чувствитель- ность болевых рецепторов тканей к медиаторам боли (брадикинину, ги- стамину, серотонину и др.), оказы- вающим химическое воздействие на болевые рецепторы. Вопрос: Какие существуют подходы к лечению боли и воспа- ления в стоматологической практике? Ответ: В зависимости от осо- бенностей течения болевого син- дрома могут использоваться различ- ные группы препаратов: нестероид- ные противовоспалительные сред- ства (НПВС), местные анестетики, наркотические анальгетики, антиде- прессанты, α2 -адреномиметики. Вопрос: Какое место зани- мают НПВС в лечение боли и вос- паления? Ответ: Спектр фармакологиче- ской активности НПВС, характери- зующийся наличием у этих препара- тов сочетанного обезболивающего и противовоспалительного эффек- та, делает их одной из наиболее вос- требованных групп лекарственных препаратов. При лечении болевых синдромов воспалительного харак- тера в стоматологии они являются препаратами первого выбора. Вопрос: Какие основные груп- пы НПВС можно выделить? Ответ: Спектр применяемых в настоящее время в медицинской практике НПВС чрезвычайно ши- рок: от традиционных групп несе- лективных ингибиторов ЦОГ- 1/ЦОГ-2 (ацетилсалициловая кис- лота, индометацин, диклофенак- натрий, ибупофен, кетопрофен, декскетопрофен, напроксен, кето- ролак, пироксикам) до селективных (мелоксикам, нимесулид) и ультра- селективных (целекоксиб) ингиби- торов ЦОГ-2. Вопрос: Какой механизм дей- ствия НПВС? Ответ: НПВС блокируют цик- лооксигеназу (ЦОГ) – фермент, иг- рающий фундаментальную роль в метаболизме арахидоновой кисло- ты, что приводит к уменьшению синтеза из ненасыщенных жирных кислот медиаторов воспаления ПГ, простациклина и тромбоксана. Бло- кируя синтез ПГ в очаге воспаления, они снижают проницаемость сосу- дистой стенки, уменьшают отек тка- ней в очаге воспаления, ослабляют механическое сдавление ноцицеп- торов, снижают чувствительность болевых рецепторов к медиаторам боли (брадикинину, серотонину, ги- стамину и т.д.). Вопрос: Приведите, пожалуй- ста, пример: какой препарат из группы НПВС можно исполь- зовать для лечения боли: Поче- му? Чем он отличается от дру- гих? Ответ: Выраженность болеуто- ляющего эффекта не всегда совпа- дает с противовоспалительной ак- тивностью НПВС. В механизме дей- ствия НПВС, обладающих выражен- ным анальгетическим эффектом, имеет значение угнетение синтеза ПГ не только в очаге воспаления, но и в центральной нервной системе (ЦНС). К НПВС с выраженным боле- утоляющим эффектом относятся неселетивные ингибиторы ЦОГ- 1/ЦОГ-2: декскетопрофен, кетопро- фен, кеторолак и лорноксикам. Один из наиболее активных и популярных болеутоляющих пре- паратов – кеторолак. Однако сле- дует учитывать, что у этого препа- рата выражено антиагрегантное действие, что может увеличить кровотечение при использовании его перед хирургическими вмеша- тельствами. Кроме того, по проти- вовоспалительной активности ке- торолак уступает другим НПВС, его не рекомендуется применять более 5 дней из-за сравнительно высокой ульцерогенной активности и воз- можности кровотечений. Ульцеро- генный эффект отмечают и у кето- профена, изучение фармакокине- тики которого позволило выделить активный правовращающий изо- мер, на основе которого был соз- дан декскетопрофен (Дексал- гин® 25, Берлин-Хеми АГ, Герма- ния). Декскетопрофен превосхо- дит кетопрофен по эффективно- сти, что позволило вдвое снизить его разовую дозу. Лучшая перено- симость декскетопрофена по сравнению с кетопрофеном об- условлена меньшей лекарственной нагрузкой. Вопрос: А для оказания проти- вовоспалительной терапии ка- ковы Ваши рекомендации? Ответ: Препаратами первой линии при этом являются НПВС, оказывающие преимущественное действие на ЦОГ-2, что снижает риск развития побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, почек, гемостаза. С целью повышения эффективности НПВС создаются специальные лекарст- венные формы. Так, например, Ни- месил® (нимесулид) выпускается в гранулированной форме, обеспечи- вающей оптимальное всасывание препарата и быстроту развития эф- фекта. Вопрос: Давайте подведем итоги по подходам к лечению боли и воспаления в стомато- логии. Ответ: Внимательное отноше- ние к выбору НПВС с учетом осо- бенностей фармакодинамики и фармакокинетики препарата, соот- ношения ожидаемой пользы и рис- ка возникновения побочных эф- фектов с учетом исходного сомати- ческого состояния пациента позво- лит повысить эффективность и без- опасность проводимого стоматоло- гического лечения. AD Обоснованный подход к лечению боли в стоматологии Интервью с д.м.н., профессором, зав. кафедры общей практики и анестезиологии ФПДО МГМСУ Рабиновичем С.А. и к.м.н., профессором кафедры общей практики и анестезиологии ФПДО МГМСУ Зорян Е.В. DT