Dental Tribune Russia, September 2010, Vol. 4, No. 9

Russian EditionЭндодонтия18 Диагностика Из всех технологических иннова- ций, освоенных эндодонтией, циф- ровая рентгенография оказала на нашу специальность наибольшее влияние: сфера ее применения, од- нако, по-прежнему ограничивается диагностикой, планированием лечения, контролем выполнения процедур и оценкой результатов. Для определения глубины и про- странственного расположения де- фекта костной ткани или зуба нам, как и раньше, необходимы 3–4 снимка интересующей нас области. Такой дефицит трехмерной инфор- мации, геометрические искажения снимков и экранирование области съемки другими тканями, или «ана- томический шум», имеют стратеги- ческую значимость при планирова- нии лечения вообще и в эндодон- тии в частности (рис. 5, а, б) [14]. Компьютерный томограф с кони- ческим лучом (CBCT) создает до 580 отдельных проекций с изотропным субмиллиметровым пространствен- ным разрешением, улучшенным за счет использования совершенных датчиков изображения. Таким обра- зом, он идеально подходит для че- люстно-лицевого сканирования. В сочетании со специализированны- ми программными приложениями система CBCT полностью соответ- ствует решению задач, возникаю- щих при проведении диагностики и хирургического лечения. Снимки могут быть заново разрезаны под любым углом, за счет чего создается новый набор реконструированных ортогональных изображений; ис- следования показали, что эти изоб- ражения точно отражают объемы анатомических дефектов. Сканеры CBCT с ограниченным объемом, лучше всего подходящие именно для эндодонтии, создают эффектив- ную дозу излучения, сопоставимую с возникающей при получении 2–3 обычных периапикальных рентге- нограмм – это своего рода револю- ция в эндодонтии (рис. 6) [15, 16]. При планировании хирургиче- ского вмешательства необходима предварительная трехмерная оцен- ка расположения апексов, подборо- дочного отверстия нижней челю- сти и верхнечелюстной пазухи. Способность CBCT облегчать при помощи полипозиционных изоб- ражений диагностику и лечение дентоальвеолярных травм, опреде- ление анатомии и расположения корневых каналов, выявление ис- тинной природы областей резорб- ции и их точную локализацию, а также обнаружение вертикальных и горизонтальных переломов переве- шивает беспокойство относительно степени ионизирующего излучения и связанных с ним рисков [17]. При условии, что система CBCT приме- няется в тех ситуациях, когда ин- формации, получаемой при помо- щи обычных рентгенограмм, явно недостаточно, преимущества ком- пьютерной томографии с точки зрения оптимизации стандартов лечения очевидны. Patel сообщает, что при помощи CBCT патологические изменения периапикальной области можно выявить и более быстро, и более точно, чем с помощью обычных изображений; при этом истинный размер, степень и характер резорб- ции костной ткани могут быть точ- но определены [18]. При помощи нового, основанного на данных CBCT, периапикального индекса для выявления верхушечного перио- донтита поражения периапикаль- ной области выявлялись в 60,9% слу- чаев при использовании CBCT и в 39,5% случаев – при использовании обычных рентгенограмм (p<0,01). Группа Simon и соавт. сравнивала дифференциальную диагностику периапикальных поражений при помощи CBCT и традиционной биопсии. Результаты исследования заставляют предположить, что CBCT может обеспечивать более быструю дифференциацию твердо- тканых и мягкотканых поражений без инвазивного вмешательства [19, 20]. Несмотря на присутствие арте- фактов, продолжительность обуче- ния работе с системой и ее стои- мость, использование CBCT в самом ближайшем будущем непременно станет общепринятым стандартом диагностики и планирования лече- ния в эндодонтии. Обеспечение доступа Неправильное формирование по- лости доступа затрудняет оптималь- ное лечение корневых каналов. При неточной ориентации, размере, углах и глубине полости доступа со- хранение первоначальной анато- мии корневого канала делается весь- ма проблематичным. Требования, предъявляемые к форме полости до- ступа, могут быть удовлетворены пу- тем мысленного возврата суще- ствующей конфигурации к той кон- фигурации, которая должна была присутствовать до появления изме- нений, связанных с реставрацией, функциональным «использовани- ем» зуба и его стираемостью. Если учитывать образование третичного дентина и кальцификацию каналов, форма пульпарной камеры может AD Доказательный эндодонто-имплантологический алгоритм лечения (Часть II) Кеннет С. Серота, США Рис. 5, а и б. Рентгенограмма обманчиво указывает на наличие дефекта кост- ной ткани; тем не менее, периапикальный снимок соответствует двухмерной картине объемной структуры. Периапикальные поражения в области губча- той кости обычно не обнаруживаются. Таким образом, поражение определен- ного размера может быть выявлено в области под тонким кортикальным слоем, тогда как поражение такого же размера, скрытое под более толстым кортикальным слоем, выявить невозможно. Рис. 6. Все аппараты CBCT позволяют выполнять соотне- сенные осевые, коронковые и сагиттальные полипозицион- ные объемные преобразования. К основным преимуще- ствам относятся увеличение и регулировка яркости, воз- можность добавлять надписи и проводить измерения при помощи курсора. Рис. 7. Стратегическое расширение периметра полости доступа слишком часто недооценивается как фактор ус- пешного исхода эндодонтического лечения. При этом ис- ходная форма камеры должна сохраняться, чтобы обеспе- чить правильность углов, под которыми инструменты бу- дут вводиться в каналы. Рис. 8, а. Дистрофическая кальцифи- кация мешает даже самому опыт- ному эндодонту. Ключом к выявле- нию устьев каналов является посте- пенная очистка внутреннего про- странства с ориентацией по вер- хушке бугорка зуба и рогу пульпы. Вместо ультразвукового наконечни- ка, который крошит структуру зуба и рассеивает дентинную стружку, удаление большого объема дентина лучше всего выполнять при помощи алмазного бора и высокоскоростного наконечника. Тщательное удаление остатков тканей лучше всего вы- полнять при помощи многожелобко- вого карбидного бора. Рис. 8, б. Увлажнение камеры при помощи спирта улучшает видимость и помо- гает обнаружить различия в цвете. Помимо красителей, наиболее важным ме- тодом локализации устьев каналов является применение микропротравлива- ния. На получающейся в результате этой процедуры глянцевой поверхности особенно хорошо заметны различия между натуральной структурой дна пуль- парной камеры и вторичным и третичным дентином кальцифицированного устья канала.