Dental Tribune Russia, September 2010, Vol. 4, No. 9

лоиономерным материалом с последующим нанесением двух слоев светоотверждаемого компо- зита; в случае последующей поста- новки коронки или мостовидного протеза установка эндодонтическо- го штифта обеспечивает прочность даже большую, чем прочность ин- тактного зуба (рис. 9) [23]. Медикаментозная обработка Сложная анатомия системы кор- невых каналов ставит непростую задачу перед врачом, который дол- жен тщательно очистить и дезин- фицировать ее, чтобы достичь бла- гоприятных результатов лечения (рис. 10). Помимо того, отсутствие клеточной защиты (т.е. фагоцитов, функциональных медиаторов за- щитных сил организма) в случае некротических процессов в струк- турах зуба означает, что выживание микроорганизмов в дентинных ка- нальцах и сложных изгибах кана- лов зависит главным образом от ре- докса [редокс, или окислительно- восстановительный потенциал, от- ражает окисление/восстановление среды – аэробная микрофлора ак- тивна лишь при положительных значениях редокса (Eh), тогда как анаэробы могут проявлять актив- ность исключительно при отрица- тельных показателях Eh], а в различ- ных частях корневых каналов при- сутствует питательная среда [24]. Хотя наши знания об устойчивых бактериях, дезинфицирующих средствах и химической среде нек- ротизированной пульпы корневых каналов существенно увеличились, необходимо провести больше нова- торских и классических клиниче- ских исследований, чтобы оптими- зировать применение существую- щих материалов и методов профи- лактики и лечения верхушечного пародонтита, а также разработать новые способы и средства борьбы с данным заболеванием. За счет механического удаления некротических тканей, а также хи- мической активности и динамики жидких средств для медикаментоз- ной обработки обеспечивается определенная степень стерильно- сти корневого канала; тем не менее, существующие на сегодняшний день протоколы не способны пред- сказуемо обеспечить стерильность каналов. Поскольку ни один из эле- ментов эндодонтического лечения (защитная система организма, си- стемные антибиотики, препариро- вание и медикаментозная обработ- ка каналов, их обтурация и восста- новление коронки) не способен сам по себе гарантировать полную дезинфекцию, чрезвычайно важно стремиться к высочайшему качеству каждого из этапов лечения. В рамках классического исследо- вания, проведенного Sjogren и со- авт. [55], однокорневые зубы с вер- хушечным пародонтитом подверга- лись препарированию, медикамен- тозной обработке при помощи ги- похлорита натрия и обтурации кор- невого канала. Наблюдение за со- стоянием периапикальных тканей велось в течение 5 лет. При исход- ной негативной культуре полное из- лечение наступило в 94% случаев. В тех случаях, когда образцы были по- ложительными до начала эндодон- тического лечения, доля успешных результатов последнего составила лишь 68%, т.е. наблюдалось стати- стически значимое различие. Эти результаты подчеркивают важность уничтожения бактерий до обтура- ции. Данная задача не может быть надежно решена в рамках одного визита, поскольку при наличии нек- ротической пульпы невозможно устранить инфекцию без введения в каналы противомикробных средств на период между посещениями вра- ча [25]. В качестве раствора для медика- ментозной обработки наиболее широко применяется гипохлорит натрия (NaOCl). Он является мощ- ным противомикробным и смазоч- ным средством, эффективно рас- творяющим остатки пульпы и орга- нических компонентов дентина, предотвращая закупорку апикаль- ного сужения канала инфицирован- ными мягкими и твердыми тканями. Активным компонентом, отвечаю- щим за дезактивацию бактерий, яв- ляется гипохлористая кислота (HClO). NaOCl применяется в кон- центрациях от 0,5 до 5,25%; резуль- таты исследований in vitro и in vivo значительно различаются с точки зрения эффективности различных концентраций, поскольку в рамках экспериментов in vitro обеспечива- ется непосредственный доступ к микробам, применяются большие объемы средства и отсутствует хи- мически сложная среда натурально- го пространства корневого канала. Группа Siqueira и соавт. не выявила различий (in vitro) между раствора- ми NaOCl с концентрациями 1%, 2,5% и 5% с точки зрения уменьше- ния числа бактерий в процессе пре- парирования [26]. Было, однако, продемонстрировано, что эффек- тивность растворения тканей на- прямую зависит от концентрации вещества [27]. Возможно, одним из самых недо- оцененных аспектов медикамен- тозной обработки при помощи Na- OCl является необходимость в изме- нении количества средства, связан- ная с разнообразием морфологии и внутренних объемов систем корне- вых каналов. Группа Siqueira и соавт. продемонстрировала, что регуляр- ное «освежение» средства и приме- нение больших его количеств спо- собствует усилению противомик- робной активности раствора Na- OCl, компенсируя даже слабую его концентрацию [28]. Russian EditionЭндодонтия20 AD Рис. 11. Многочисленные исследования показали, что со- хранение минимального возможного диаметра апи- кального отверстия не означает использование файла №20 или 25. Данную идею следует понимать таким образом, что апикальное отверстие должно быть на- столько малым, насколько это позволяет морфология апекса: тогда обеспечивается свободное поступление медикаментозных препаратов в апекс и, соответ- ственно, более тщательная его очистка. Рис. 13. Хотя метаанализ данного вопроса не выполнялся, было продемонстрировано, что перелом медиального корня моляров верхней челюсти тесно связан с ослаблением соот- ветствующего бугорка вследствие образования трещин. Рис. 12. Художник и врач понимают, что окружающее объект отрицательное пространство не менее важно, чем сам объект. В случае лечения корневых каналов положительное пространство можно изменять, но лишь в гармонии с окружаю- щим отрицательным пространством, сохраняя морфологическую целостность. Рис. 14, а. Слева: рабочая длина имеет две контрольные точ- ки, коронковую и апикальную. Утрата проходимости в обла- сти малого апикального диаметра влечет утрату апикаль- ной контрольной точки в результате закупорки апекса. Рис. 14, б. Точный объем медикаментозного средства, необходимый для предотвращения закупорки апек- са, определить невозможно. Хотя применение вра- щающихся никелево-титановых файлов значитель- но снижает вероятность такой закупорки, смазан- ный слой дентина остается фактором риска, под- лежащим постоянному контролю. DT стр. 23