Dental Tribune Russia, September 2010, Vol. 4, No. 9

вых каналов, который и по сей день остается актуальным. Проведенное Ingle вашингтон- ское исследование показало, что причиной 58% случаев неудачного лечения является неполная обтура- ция [39]. Вывод очевиден: плохо об- турированные каналы обязательно являются плохо обработанными и дезинфицированными. Было дока- зано, что допущенные в ходе лече- ния ошибки, например утрата рабо- чей длины, перенос канала/апекса, перфорации, плохое обеспечение герметизации коронки и верти- кальные переломы корня, отрица- тельно сказываются на целостности герметизации апекса [40, 41]. Проведенное в Торонто исследо- вание, посвященное оценке резуль- татов эндодонтического лечения через 4–6 лет после его проведения, показало, что при использовании техники step down и вертикальной конденсации термолабильной гут- таперчи доля успешных результатов была большей, чем при использова- нии техники step back и латераль- ной конденсации обтурационного материала. Данные о том, что верти- кальная конденсация разогретой гуттаперчи является фактором, влияющим на успех или неудачу лечения, лишь подтверждают мно- голетние эмпирические наблюде- ния эндодонтов. На рынке представлено беско- нечное множество обтурационных материалов, систем для работы с ними и силеров. Все они отличают- ся патентованными инновациями и провозглашаются наивысшими до- стижениями в области обтурации: сегодня мы наблюдаем грустную тенденцию – маркетинг управляет наукой. И тем не менее гуттаперча в сочетании с множеством силеров и растворителей остается главным обтурационным материалом, а ос- новными методами по-прежнему являются обтурация с использова- нием носителей (Thermafil, Tulsa Dental Specialties), метод непрерыв- ной волны (Elements Obturation, SybronEndo) и термопластика (Ob- tura III Max, Obtura Spartan). Материал Resilon (RealSeal, Sybro- nEndo), высококачественный про- мышленный полиуретан, был соз- дан как альтернатива гуттаперче. Су- ществуют отдельные исследования, показывающие, что по сравнению с гуттаперчей Resilon обеспечивает снижение микробных протечек [42] и лучшую связь с дентином [43], со- кращение числа воспалений в обла- сти апекса [44] и большую устойчи- вость леченых зубов к переломам [45] (рис. 13). Другие исследования выявили нежелательные свойства этого материала, включая низкую прочность связи при выталкивании [46] и низкую когезионную проч- ность в сочетании с жесткостью [47]. Кроме того, Resilon не обес- печивает полную герметизацию апекса [48]. Данные результаты ука- зывают на то, что для обтурации корневых каналов должен быть раз- работан более подходящий матери- ал. До сих пор не существует метода обтурации или обтурационного ма- териала, который бы полностью ис- ключал протечки. Биоиндуктивный, способствующий регенерации ма- териал, «умный» наноматериал, адаптирующийся к постоянно ме- няющейся среде корневого канала, все еще остается лишь фантазией. Для всех полимеров характерны такие показатели, как температура плавления и текучесть. И гуттапер- ча, и Resilon демонстрируют вязкоу- пругие свойства, проявляющиеся при расплавленном состоянии ма- териала как динамичное реологи- ческое двупреломление. В зависи- мости от молекулярной массы ис- ходного материала (без глушите- лей, восков и модификаторов) мож- но построить диаграмму изотерми- ческого превращения любого плав- кого состава. Современное разви- тие термопластики привело к сни- жению массы обтурационных мате- риалов и улучшению их антибакте- риальных свойств. Это утверждение в полной мере относится к обтура- ции с использованием носителей, методом непрерывной волны и об- турации при помощи системы Ob- tura III без применения конических штифтов. Препарирование Шаги, которые необходимо пред- принять для очистки и дезинфек- ции пространства корневого кана- ла, являются последовательными и взаимозависимыми. Ошибка на лю- бом из этапов влияет на эффектив- ность последующих, приводя к ят- рогенным проблемам и, возможно, несостоятельности лечения. Наибо- лее частым является образование уступов на стенках канала; при кри- визне канала, превышающей 20%, уступы на стенках каналов верх- нечелюстных моляров образуются в 56% случаев [49]. Обломки дентина, продвигаемые при препарирова- нии в направлении апекса, вместе с остатками пульпарной ткани накап- ливаются в апикальной трети кана- ла и в области апикального отвер- стия, приводя к закупорке и изменяя рабочую длину вследствие наруше- ния проходимости (рис. 14, а, б). Сохранение апикальной прохо- димости подразумевает сохранение самой узкой части канала свобод- ной от дентинной стружки за счет рекапитуляции при помощи тонко- го файла через отверстие апекса [50]. Наиболее предсказуемый метод заключается в регулярном исполь- зовании соответствующего файла в сочетании с обильной медикамен- тозной обработкой на всем протя- жении процедуры очистки и фор- мирования канала. Пассивное введе- ние K-файла 0,08 в апекс без расши- рения последнего является наибо- лее эффективным; такая мера обес- печивает и эффективность воздей- ствия NaOCl на пространство канала в области апекса, поскольку движе- ние файла стимулирует и движение жидкости. К сожалению, утрата ра- бочей длины остается наиболее ча- стым неблагоприятным эффектом, возникающим в процессе лечения, особенно если его осуществляет не- достаточно опытный врач. Главной причиной этой проблемы является закупорка апекса дентинной струж- кой. Следовательно, обеспечивать апикальную проходимость реко- мендуется даже при лечении зубов с витальной пульпой [51]. На протяжении истории эндо- донтии возникали и обосновыва- лись различные техники препари- рования, однако наиболее широко признанными являются техники step-back [52] и crown-down [53]. Опыт показывает, что препарирова- ние по методу crown-down связано с меньшим числом ошибок (таких как перенос апекса, образование уступов, перфорации и полоска ин- струментов). Предварительное уда- ление дентина из коронковой части канала (т.е. ее расширение с после- дующим продвижением к апексу) минимизирует закупорку канала и обеспечивает проникновение в не- го большего объема средства для медикаментозной обработки, поз- воляя сохранить рабочую длину на протяжении всей процедуры [54]. Концепция сбалансированной силы является неотъемлемой частью техники crown-down. Ее ис- ходное условие заключается в том, чтобы инструменты вводились в ка- нал с одновременным их неполным вращением по часовой стрелке и против нее. Изменение направле- Russian EditionЭндодонтия22 AD Рис. 16, а. Система ProTaper Universal включает в себя 2 файла, соответствующих геометрии коронковой и сред- ней третей корневых каналов. Также в систему входят 5 финишных файлов размеров 20, 25, 30, 40 и 50. Конусность варьируется от 0,06 до 0,09. Понимание различий между файлами разных размеров и различной конусности не- обходимо для эффективного препарирования корневых каналов и минимизации ятрогенных проблем. Рис. 16, б. Изменение конусности последнего миллиметра апекса расширяет сужение, или малый апикальный диа- метр. Было продемонстрировано, что термолабильная вертикальная конденсация материала способствует до- стижению благоприятных результатов лечения. Мат- ричный эффект апикально-контрольной зоны улучшает гравиметрическую плотность необходимой герметиза- ции апекса и позволяет обтурационному материалу про- никать в труднодоступные области апикальной трети корневого канала. Рис. 15. Реология – наука, изучающая деформацию и текучесть материи. Эф- фективность биохимии пломбировочного материала и его вязкости, смазоч- ных свойств силера и оптимальной температуры напрямую зависит от рео- логических свойств сформированного канала и степени его очистки. DT стр. 25

Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download