Dental Tribune Italy, Settembre 2010, Vol. 6, No. 9

12 Speciale Italian EditionAnno II n. 2 - Settembre 2010 Terapia chirurgica laser della Osteonecrosi Mascellare Associata ai Bisfosfonati (BRONJ: Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaws) P. Vescovi, E. Merigo, M. Manfredi, M. Meleti, R. Guidotti, C. Fornaini, A. Serraj, G. Mergoni, M. Bonanini, S. Pizzi, J-P. Rocca*, S. Nammour** Ambulatorio di Patologia e Chirurgia Orale Laser-Assistita - Sezione di Odontostomatologia, Dipartimento Testa-Collo (Direttore: Prof. Silvia Pizzi). EMDOLA (European Master Degree on Oral Laser Applications) dell’Università di Parma (Direttore Prof. Paolo Vescovi). Corso di Laurea Specialistica in Odontoiatria e Protesi Dentaria Università degli Studi di Parma (Presidente Prof. Mauro Bonanini). *Professore Ordinario, Direttore dell’EMDOLA (European Master Degree on Oral Laser Applications) - Université Sophia Antipolis de Nice (France) - Presidente WFLD (World Federation for Laser Dentisrty). **Professore Ordinario, Coordinatore Generale Europeo dell’EMDOLA (European Master Degree on Oral Laser Applications) - Faculté de Médécine Université de Liège (Belgique) – Past President WFLD (World Federation for Laser Dentisrty). LT pagina 11 La letteratura internaziona- le unanime riporta però che la maggioranza delle ONJ si sviluppa a seguito di manovre chirurgiche invasive sulle ossa mascellari quali le estrazioni dentarie(5) . Tutti questi fattori non spiegano però come mai la BRONJ si sviluppa in certi sog- getti e non in altri, a parità di fattori di rischio. Recentemente sono comparsi in letteratura una serie di studi volti a spiegare la suscettibilità o meno dei singoli pazienti all’ONJ in base a indi- viduali requisiti genetici. Le più recenti ipotesi circa la patogenesi della malattia considerano che alcune condi- zioni, quali il polimorfismo di un singolo nucleotide nel cito- cromo P450-2C gene (CYP2C8) nei pazienti affetti da mieloma multiplo o della matrice delle metalloproteinasi 2 (MMP2), possano favorire lo sviluppo del- le lesioni ossee(6-8) . Aspetti clinici delle BRONJ L’Osteonecrosi Mascellare As- StADIo BroNJ DeSCrIZIoNe StrAteGIe DI trAttAMeNto CATEGORIA A RISCHIO Pazienti trattati con i BPs per os o per ev Informazione e motivazione del paziente (igiene orale domiciliare e professionale, astensione da alcool e fumo) STADIO 0 Assenza di evidenza clinica di osso esposto, ma presenza di segni (clinici o radiologici) e sintomi non specifici per patologia dentaria Terapia sistemica compresa terapia antinfiammatoria e antibiotica STADIO I Osso esposto in assenza di sintomatologia o segni di infezione Terapia antisettica topica Follow-up STADIO II Osso esposto con sintomi (dolore, tumefazione) e segni clinici di infezione Antibiotici per os – antisettici topici – con- trollo del dolore Debridement superficiale per eliminare l’irritazione sui tessuti molli STADIO III Osso esposto con sintomi e segni di infezione este- sa, fistole cutanee, fratture patologiche e coinvolgi- mento del seno mascellare Terapia antibiotica – antisettici topici – controllo del dolore Debridement chirurgico, resezione ossea per alleviare sintomi e segni clinici [Modificato da AAOMS - American Association of Oral and Maxillofacial Surgeon: Position Paper on Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaws – 2009 update J Oral Maxillofac Surg 2009, 67:2-12]. Tab. 1 - Classificazione clinica delle BRONJ da Ruggiero et al. (2006) e successive modificazioni da AAOMS 2009. LIVELLO A Stadio 0 Completa guarigione mucosa, assenza di segni clinici o sintomi di infezione LIVELLO B Stadio I Presenza di esposizione ossea, regressione dei segni e dei sintomi di infezione Stadio II Presenza di esposizione ossea, presenza di sintomi , regressione delle fistole cuta- nee o di impegno del seno mascellare, riparazione delle fratture Stadio III Presenza di esposizione ossea, dolore, infiammazione, infezioni diffuse al seno mascellare, fistole cutanee e fratture patologiche Livello A and livello B devono essere mantenuti per almeno 6 mesi dopo la terapia. [Modificata da Vescovi P et al. Bisphosphonate-associated osteonecrosis (BON) of the jaws: a possible treatment? J Oral Maxillofac Surg, 2006. 64(9):1460-1462]. Tab. 2 - Stadiazione del “successo clinico” nel management delle BRONJ. sociata ai Bisfosfonati (BRONJ: Bisphosphonate-related osteo- necrosis of the jaw) è un’area di osso esposto nel distretto oro-maxillo-facciale che non tende alla guarigione dopo otto settimane di osservazione e di terapia convenzionale, in un paziente in cura o che è stato esposto in passato alla terapia BPs senza storia di radiotera- pia nel distretto testa-collo(9) . Le caratteristiche cliniche sono quelle di una necrosi ava- scolare con quantità variabili di osso alveolare esposto da dei- scenze mucose di diversa entità oppure di forme “non esposte”, dove l’osso necrotico è coper- to dai tessuti di rivestimento e la malattia si palesa solo come infezione persistente che non tende alla guarigione(10) . Le BRONJ interessano indif- ferentemente la mandibola, con maggiore frequenza (circa il 60 % dei casi) o il mascellare supe- riore, ma nel 10% si assiste ad un coinvolgimento di entrambi i mascellari(2) . Ruggiero e l’AAOMS han- no proposto una classificazione delle BRONJ fondata sui criteri clinici(11) . Lo Stadio I è rappre- sentato da forme asintomatiche o paucisintomatiche. Tale condizione è avvertita dal paziente come ruvidità anomala o scoperta durante una visita odontoiatrica di routine. Lo Stadio II ha le medesi- me caratteristiche ma con la presenza di sintomi clinici: dolore, tumefazione, ascesso, fistole intraorali, parestesia nel- la regione di innervazione del nervo alveolare inferiore. Lo Stadio III è caratterizzato da fistole drenanti extraorali, coinvolgimento del seno mascel- lare o del naso, osteolisi diffusa al margine inferiore della man- dibola o frattura patologica. L’ONJ può essere in certi casi completamente silente dal pun- to di vista radiografico. In altri casi può essere visua- lizzata talvolta mediante la radiografia panoramica delle arcate dentarie, ma in caso di sospetto o di certezza solo la tomografia assiale computeriz- zata o la risonanza magnetica nucleare, possono fornire mag- giori informazioni anche negli stadi iniziali della malattia(12) . I segni iniziali della BRONJ possono comprendere man- cata riparazione degli alveoli post-estrattivi, radiotrasparen- ze periapicali, variazione dello spazio parodontale e della lami- na dura mentre i segni avanzati sono rappresentati da osteolisi, sequestri ossei, fistole oro-sinu- sali, e fratture mandibolari(13,14) . Terapia delle BRONJ Le linee guida relative alla terapia delle necrosi ossee, una volta che si sono instaurate, sono incerte. È ormai assodato che non paiono beneficiare dalla sospensione del BP. Terapie antibiotiche (penicil- line e metronidazolo combinati, accompagnati eventualmente da antimicotici ed antivirali) associate a irrigazioni e sciac- qui ripetuti con antisettici loca- li (clorexidina, iodopovidone e H2O2) rappresentano il primo approccio alla malattia. La Società Americana dei Chirurghi Orali e Maxillo Fac- ciali (AAOMS Position Paper) ha recentemente stilato dei sug- gerimenti di comportamento clinico (per altro non condivisi unanimemente dalla Comunità Scientifica Internazionale) in virtù della stadiazione clinica delle BRONJ (Tab. 1). In base a queste raccomanda- zioni, si riserverebbe solo agli stadi avanzati della malattia (stadio III) la terapia chirurgica che, di conseguenza, diventereb- be particolarmente aggressiva. Il limite principale di questo approccio è rappresentato dal fatto che sia un’estensione ad libitumdelleterapieantibiotiche sia un prolungamento dell’ane- stesia o dei tempi operatori necessari a interventi chirurgici molto imponenti, possono rap- presentare un rischio insosteni- bile nei pazienti debilitati dalla malattia, dalla chemioterapia o dalla stessa BRONJ. L’intervento chirurgico preco- ce effettuato negli stadi iniziali (I e II), una volta appurata la mancata risposta ad almeno tre cicli di antibioticoterapia, offre indubbi vantaggi. Un inter- vento poco invasivo può essere praticato in anestesia locale con minimo disagio per il pazien- te, sia esso anziano, affetto da malattie oncologiche o in poli- farmacoterapia(15) . In generale, il principale obiettivo di ogni soluzione tera- peuticadovrebbeesserequellodi stabilizzare la progressione del- la malattia, alleviare il dolore, ridurre l’infezione, ma attual- mente si constata in letteratura l’assenza di un sistema univoco di stadiazione del risultato tera- peutico condiviso tra tutti gli Autori(16) . È oggettivamente impossibile confermare la completa restitu- ito ad integrum delle BRONJ in termini radiologici o istologi- ci. La riduzione dei segni e dei sintomi clinici o la apparente completa guarigione mucosa rappresentano gli unici para- metri inequivocabili dell’esito positivo della cura. Per descri- vere il risultato delle differenti strategie terapeutiche abbiamo precedentemente introdotto il concetto di “successo clini- co” che viene identificato dal miglioramento della qualità di vita del paziente: (a) guarigio- ne completa della mucosa di rivestimento con chiusura del- le deiscenze (nella nostra clas- sificazione stadio 0) oppure (b) transizione da uno stadio più elevato a uno inferiore (miglio- ramento). Per essere giudicato un suc- cesso clinico entrambi i livelli devono essere mantenuti per almeno sei mesi(17) (Tab. 2). Biostimolazione Laser La Low Level Laser Therapy (LLLT), definita anche “biosti- molazione” o “biomodulazione”, risulta essere un argomento di particolare interesse clinico per l’ampia gamma di applicazioni, in fase più o meno sperimentale, relative, soprattutto, alla stimo- lazione della guarigione dei tes- suti (osso, mucose, cute) e agli effetti analgesici. L’applicazione di laser a bassa intensità è stata riportata con successo anche nella gestione delle BRONJ. L’effetto biosti- molante di numerose lunghezze migliora i processi riparativi, aumenta la matrice ossea inor- ganica e l’indice mitotico degli osteoblasti nonché stimola la crescita dei vasi sanguigni e linfatici(17,18) . I parametri più frequente- mente riportati in letteratura come efficaci nella biostimola- zione variano da valori di fluen- ce pari a 1-5 J/cm2 fino a valori di 10 J/cm2 . Valori al di sopra dei 10 J/cm2 sembrerebbero avere un effetto non più stimo- lante ma inibente: molti autori riportano, infatti, come fluence troppo basse non abbiano nes- sun effetto e come fluence trop- po alte inducano addirittura un effetto inibente(2) . LT pagina 13