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zahnärztlichenFragestellungenersetzen (Fuhrmann et al. 2003) und weist eine der CT entsprechende Messgenauig- keit auf (Loubele et al. 2008). Einige Autoren führen an, dass die subjektive Bildqualität der DVT besser als die derCTseinsoll(Hashimotoetal.2003) und sie im Bereich der räumlichen AuflösungundderparaxialenSchnitte, die dem klassischen Dental-CT ent- sprechen,überlegenist(Kobayashietal. 2004). Am Department für zahnärztli- che Chirurgie hat die Installation des DVT-Gerätes dazu geführt, dass der Aufwärtstrend der Anzahl der CT-Zu- weisungen gestoppt wurde. Betrachtet man die Indikationen für die digitale Volumentomografie über das erste Jahr (Januar bis Dezember 2008) des Betriebs genauer, so erkennt man, dass die implantologischen Fragestellungen mit 44 Prozent von insgesamt 349 Zuweisungen den Großteil stellten (Rugani et al. 2009). Die DVT hat in vielen Bereichen die Indikationen von derCTübernommen. Einsatzmöglichkeiten Die Indikationen zur Anfertigung einer DVT in der Implantologie betref- fen fortgeschrittene Fälle, entsprechen denen der CT und stimmen mit den Richtlinien der European Association of Osseointegration überein (Harris et al. 2002). Die dreidimensionale Bildge- bung ist maßgeblich in die Entschei- dungüberdieWahldertherapeutischen Maßnahmen eingebunden. Sie ist an- gezeigt, wenn Zweifel über die dreidi- mensionaleAusprägungdesImplantat- lagers bestehen. Dies betrifft Ausmaß und Qualität des knöchernen Lagers und besonders auch die Lage und Aus- prägung von sensiblen anatomischen Gebilden wie Nervenstrukturen und Kieferhöhlen. Standardindikationen sind komplexe Fälle vor horizontalen oder vertikalen internen oder externen Hartgewebsaugmentationen in ein- oder zweizeitigem Vorgehen sowie die ImplantationimästhetischenBereich. Die durch die DVT gewonnenen Bilddaten können im DICOM-Format exportiert und anschließend in Im- plantatplanungsprogrammen visuali- siert werden. Somit ist es möglich, die Implantatpositionierung bereits in der präoperativen Planungsphase bzw. nach erfolgter Kieferaugmentation vir- tuell festzulegen. Unter Anwendung vonentsprechendenSchienenimSinne des „Backward Planning“ nach dem „ImplantfollowsCrown“-Prinzipkön- nen die Implantate dann entsprechend der geplanten prothetischen Versor- gungidealinseriertwerden. Dies ist in Fällen, in denen eine Sofortversorgung geplant ist, unerläss- lich. Des Weiteren kann die DVT auch für die Aufklärung des Patienten ein- gesetztwerden. Standardindikationen Unterkiefer–Mandibularkanal Ein Standardbeispiel für die Not- wendigkeit der dreidimensionalen Bildgebung ist der Unterkieferseiten- zahnbereich.EinamPanoramaröntgen in der Höhe suffizient scheinender Kieferkamm(Abb.1)kanninderBreite unzureichendseinundsoeineImplan- tation ohne vorherige Augmentation unmöglich machen. Das digitale Volu- mentomogrammoffenbartdenschma- len,spitzen Kieferkamm mit lingualem Unterschnitt, der N. alveolaris inferior lässt sich deutlich abgrenzen (Abb. 2). SomitistvordereigentlichenImplanta- tioneinehorizontaleAugmentationdes Implantatlagers notwendig. Bei einem Zweiteingriff nach der Einheilung des Augmentats ist die Implantation dann problemlosmöglich(Abb.3). Oberkiefer–Kieferhöhle,Nasenhöhle Im Oberkiefer sollte vor einer Sinusbodenelevation jedenfalls eine dreidimensionale Bildgebung erfolgen. SiedientzurDiagnostikeventuellerPa- thologien wie verbliebenerWurzelreste oder Fremdkörper oder von krankhaf- ten Veränderungen der Kieferhöhlen- schleimhautsowievonBesonderheiten der Anatomie. Hierzu zählt neben der Möglichkeit von Kieferhöhlensepten auch das vorhandene Knochenvolu- men, das entscheidend ist, ob das wei- tere chirurgische Vorgehen ein- oder zweizeitig gestaltet werden kann. Eine Möglichkeit zur Übertragung der prothetisch gewünschten Position ist die Anwendung einer röntgenopaken Positionierungsschiene, anhand derer die gewünschten Positionen mit der anatomischen Situation abgeglichen und notwendige Augmentationen ge- plant werden können. Eine weitere Möglichkeit ist die Verwendung von röntgenopaken Referenzpunkten an der Schiene, die ein digitales Zusam- menführenvonzweigetätigtenAufnah- men–einmalmitderSchieneimMund, einmalvonderSchienealleinmitdem- entsprechend geänderten Aufnahme- parametern–spätererleichtert. Das Beispiel zeigt den Fall einer Patientin, die mit dem Wunsch nach einer implantatgetragenen Oberkiefer- versorgung vorstellig wurde. Im digi- talenVolumentomogramm,dasbereits mit einer röntgenopaken Positionie- rungsschieneangefertigtwurde(Abb.4), zeigte sich eine für die Implantation suffiziente Knochenbreite, jedoch eine nicht ausreichende Kieferkammhöhe. DieResthöhewarausreichend,umeine Sinusbodenelevation simultan mit der Implantation durchführen zu können. Die Kieferhöhlen selbst waren bis auf eine geringe basale Verdickung der Sinus-Schleimhaut unauffällig, es zeig- ten sich keine Septen. Die Bilddaten wurden in das SimPlant®Implantat- planungsprogramm exportiert und die Implantation virtuell durchgespielt (Abb. 5). Dabei wurde das nötige Augmentationsausmaß bestimmt und Anzahl, Position und Implantattypus festgelegt(Abb.6).DieÜbertragungder Implantatpositionen auf den OP Situs erfolgte mit einer Positionierungs- schiene. In der Oberkieferfrontzahn- regionistaufgrundderbesonderenBe- deutung als ästhetisch sensibles Gebiet die dreidimensionale Position des Implantats besonders wichtig. Limitie- rende Strukturen sind hier vor allem der N. incisivus und die Nasenhöhle (Abb.7).DievirtuellePlanungzeigtein diesemFall,dasseineprothetischorien- tierte Implantation zum Konflikt mit demN.incisivusführt(Abb.8). Navigation InderZahnmedizinerfolgtdieNa- vigation in der Regel indirekt über den EinsatzvonBohrschablonen.Aufgrund der eindeutigen Positionierung sind zahngestützte Bohrschablonen am si- chersten(Abb.9).BeifehlenderRestbe- zahnungkönnenBohrschablonenauch knochen- oder schleimhautgetragen sein. Bei der Abstützung auf dem Kno- chen muss eine dementsprechende Lappenpräparation durchgeführt wer- den, die Lagerung der Schablonen auf derSchleimhautistaufgrundderunter- schiedlichenResilienzderGingivaprin- zipiellalsnichteindeutiganzusehen.Bei der Generierung von Bohrschablonen ist zu bedenken, dass die dafür nötigen anatomischen Strukturen wie Nach- barzähne bzw. angrenzende kortikale Strukturenausreichendabgebildetsein müssen, was bei der Anwendung von Geräten mit kleinen Abbildungsvolu- minanichtimmergewährleistetist. Bei der Navigation verlagern sich die wichtigen Schritte der Bestimmung der dreidimensionalen Implantatposi- tionundbegleitendernotwendigeraug- mentativerVerfahrenunterBerücksich- tigung der Anatomie in die Planungs- phase.WährendderOperationselbstist die Abfolge der Bohrsequenzen dann vergleichsweiseeinfachundschaltetdie individuelle chirurgische Kompetenz des Operateurs weitgehend aus. Dies sollte allerdings nicht zu der Annahme führen, dass für die Anwendung der navigierten Implantation, die ja gerade inkomplexenFällenoderFällenmitge- planter Sofortversorgung zum Einsatz kommt, weniger chirurgische Erfah- rung nötig wäre. Man darf keinesfalls außerAcht lassen,dass die Möglichkeit der Ungenauigkeit in der Übertragung der virtuell geplanten Implantatposi- tion mittels Bohrschablonen von bis zu2mmbesteht(vanAscheetal.2007), ein Fakt, der vor allem bei einem „flapless“ durchgeführten Eingriff pro- blematisch werden kann. Als Konse- quenzempfehlenHinzeetal.(2009)nur die erste Pilotbohrung mit der Bohr- schablone durchzuführen und die weitere Sequenz an Bohrungen her- kömmlich unter Sicht vorzunehmen. Dabei stellt sich allerdings die Frage,ob Kosten und Aufwand der Navigation dann noch für den erreichten Nutzen sprechen. Indikation bei Komplikationen Ein weiteres mögliches Einsatzge- biet der digitalen Volumentomografie besteht bei auftretenden Komplikatio- nen.Sieisthilfreich,umzumBeispieldie exakteLagevonImplantatenbeiauftre- tendenBeschwerdennachderImplanta- tioninHinsichtaufdenmöglichenKon- flikt mit sensiblen anatomischen Struk- turen zu verifizieren, die Integrität von Hartgewebsaugmentationen bzw. den Verlust durch auftretende Infektionen anzuzeigen oder die Lage von Fremd- körpern wie luxierten Implantatteilen zu bestimmen. So konnte zum Beispiel durch entsprechendes chirurgisches VorgehendasfrakturierteImplantat,das in Regio 14 teilweise in den Sinus ragt, zugleichmiteinemSinusliftdergleichen Seite durchgeführt werden (Abb.10).In denMundbodenundindieKieferhöhle luxierte Implantate konnten mithilfe der DVT lokalisiert und anschließend entferntwerden(Abb.11und12). Diskussion All diese Indikationen können so- wohl durch die Computertomografie als auch durch die digitale Volumento- mografie bewerkstelligt werden. Der VorteilderdigitalenVolumentomogra- fie liegt in zwei Faktoren.Der erste und vielleicht entscheidende Vorteil ist die Möglichkeit der Anwendung des Ver- fahrens in der zahnärztlichen Praxis durchdenZahnarztselbst,ohnezusätz- liche, den Strahlenschutz betreffende Maßnahmen treffen zu müssen. Dies führt zu einem vereinfachten Praxis- management,zur Erweiterung des dia- gnostischen Spektrums in der Praxis und zur Verbesserung des Patienten- komforts.EinFaktor,dergeradeimBe- reichderkostspieligen„Dienstleistung“ Implantologie immer mehr an Be- deutung gewinnt. Die Bedienung des DVT-Gerätes ist einfach, ähnlich der Bedienung eines Panoramagerätes, er- fordert kaum zusätzliche technische Kenntnisse und kann somit nach ent- sprechender Schulung auch durch die zahnärztlicheAssistentinerfolgen. Das zweite Entscheidungskrite- rium betrifft die Strahlenbelastung des Patienten.Gemäß des ALARA-Prinzips (As Low As Reasonably Achievable) ist bei jeder strahlenbelastenden Unter- suchungdieMethodezuwählen,diebei ausreichenderdiagnostischerSicherheit die geringste Belastung für den Patien- ten bietet (Harris et al. 2002). Dieser Grundsatz ist auch in den Euratom- RichtlinienzurmedizinischenStrahlen- exposition festgelegt (Richtlinie 97/43/ Euratom 1997). Eine genaue Abschät- zung der tatsächlichen Strahlenbelas- tung ist schwierig, weil sich die Testbe- dingungen und technischen Parameter der Geräte stark voneinander unter- scheiden.Sicherist,dassdieStrahlendo- sisvonderBauartdesGerätes,vontech- nischen Parametern (u.a. Röhrenspan- nung, -stromstärke) und in erster Linie vomgewähltenFieldofView(FOV)ab- hängt.Ludlow et al.(2006) beschreiben in ihrer Arbeit ein Verhältnis zwischen OPG:DVT:CTvon1:10:100.2008bezif- fern Ludlow und Ivanovic die effektive Strahlendosis beim DVT 1,5- bis 12,3- fach geringer als beim CT,wobei ein bis zu 15-facher Unterschied in der effekti- ven Strahlenbelastung zwischen den verschiedenen Geräten besteht. In an- deren Publikationen werden Werte von ca. der Hälfte bis zu einem Fünftel und weniger der effektiven Strahlendosis des Computertomogramms angeführt (Kau et al. 2005, Möbes et al. 2000, Hol etal.2008,Kaletal.2008). Limitiert ist der Einsatz der DVT durch Bildrauschen,vor allem wenn ein kleines„FieldofView“gewähltwird,und durch Artefakte rund um metallische Restaurationen,wiemetallischeStiftauf- bauten und vor allem auch Implantate. SoistzumBeispieldieexakteBeurteilung des periimplantären Knochengewebes häufig nicht möglich, insbesondere wenn mehrere Implantate nebeneinan- der inseriert sind. Die mögliche rech- nerische Reduktion von Artefakten ist derzeitqualitativnichtausreichend.Dies ist somit der Bereich, in dem der meiste Entwicklungsbedarfbesteht. Erstveröffentlichung:ImplantologieJournal2/10 Eine Literaturliste steht für Sie ab sofort unter www.zwp-online.info/fachgebiete/ implantologie zum Download bereit. IT State of the Art IMPLANTTRIBUNE German Edition · Nr. 10/2010 · 6. Oktober 201018 Dr.PetraRugani Depart.fürZahnärztlicheChirurgie undRöntgenologie Univ.Klinik für Zahn-,Mund- und KieferheilkundeGraz MedizinischeUniversitätGraz Auenbruggerplatz12 8036Graz,Österreich petra.rugani@medunigraz.at Kontakt Á Fortsetzung von Seite 17 Abb.7: DVT paraxiale Schnitte,Oberkieferfront.–Abb.8aundb: SimPlant® Planung 11 und 21. – Abb. 9a und b: Zahngetragene Bohrschablone. – Abb. 10: Implantatfraktur. –Abb.11:Implantat-LuxationindenMundboden.–Abb.12:Implantat-Luxationindie Kieferhöhle. 7 8a 8b 9a 9b 10 12 11