DTGER1010

Das biologische Prinzip der Guided Tissue Regeneration (GTR-Technik) wurde aus der Orthopädie zunächst aufdieRegenerationparodontalerGe- webe – entstanden durch parodontale Erkrankungen – in die Zahnmedizin übertragen. Das Konzept basiert auf der Hypothese, dass unerwünschte Gewebezellen durch eine Membran- barrieredarangehindertwerden,indie Wundeeinzuwandern,umgleichzeitig jenen Zellen den Vorzug zu geben, welche die Fähigkeit haben, den gewünschten Gewebetyp wieder zu bilden. Die GTR-Technik findet ihre Anwendung in vielen chirurgischen Gebieten, mit dem Ziel verloren ge- gangene Gewebe zu regenerieren, so auch in der Knochenchirurgie mit dem Zweck, Knochen zu gewinnen. SiewurdeAnfangder1980er-Jahrevon Nyman und seinen Mitarbeitern an einem menschlichen Zahn vorgestellt9 und wird längst nicht mehr nur in der Parodontologieangewendet. Ein wesentlicher Bestandteil der Konzepte von GTR und Guided Bone Regeneration (GBR) ist der Einsatz von Membranen. Sie nehmen hierbei mehrere wichtige Funktionen ein und bilden die Basis für vorhersagbare klinische Resultate bei der Regene- ration von Knochen- und Parodontal- gewebe.6 Funktionen von Membranen Barrierefunktion Die Membran schließt während der anfänglichen Phase der Wundhei- lung das konkurrierende und schnell wachsende Bindegewebe und Epithel- zellen aus, um den langsam wach- senden Knochenzellen bei der GBR und den Zellen des Parodonts bei der GTR das Einsprossen zu ermöglichen, bevor der Platz vom Weichgewebe eingenommenwerdenkann. StabilisierungdesAugmentats Heute werden standardmäßig partikuläre Materialien für den Kno- chenaufbau bei den meisten implan- tologischen und parodontologischen Indikationen angewendet. Die Mem- bran zwischen dem Augmentat und dem Weichgewebe stabilisiert die aug- mentierten Partikel und verhindert deren Migration.Dabei wird das Blut- koagel als Basis für die Knochenrege- nerationebenfallsstabilisiert. Schutzfunktion Als Schutz über dem Augmentat bildet die Membran eine Leitschiene für das darüberliegende Weichge- webe.7 Heute gilt das biologische Prinzip derGTR-undGBR-Technikalsabsolut vorhersagbare Methode, Kieferkämme zu verbreitern oder Defekte zu rege- nerieren, um auch in ungünstigen Knochenverhältnissen eine Implanta- tion zu ermöglichen.3 Dabei kommen sowohl resorbierbare wie nicht resor- bierbare Membranen zur Anwendung. Die nicht resorbierbaren Membranen müssen in einem zweiten Eingriff entfernt werden. Zu der als ersten in der GTR eingesetzten Membran liegen diverse umfangreiche klinische und experimentelle Erfahrungen zu syn- thetischen e-PTFE Membranen vor (z.B.GoreTex®).4 Diese sogenannte ge- streckte Membran wird aus erwärmten TeflonfoliendurchDehnunggewonnen und weist eine spezielle Faserstruktur mit stark hydrophoben Eigenschaften auf.Um die Membran trotz der hydro- phobenEigenschaftenamrichtigenOrt platzieren zu können,wurden spezielle BefestigungssystemewiedasMemfix®- undFrios®-Systementwickelt. Ungestreckte PTFE-Membranen (z.B. Cytoplast® und Tefgen®) wurden mitdemZielentwickelt,exponierteIm- plantatanteileohneprimärenWundver- schluss abzudecken, da ein Bakterien- durchtritt durch die dichte Oberfläche verhindertwird.BeioffenerEinheilung kommt esnachdreibisvierWochenzur ExfoliationderMembran. Die Exposition der nicht resor- bierbaren Membranen ist durch die Mikroporositäten und die damit verhinderte Bakteriendurchlässigkeit risikoarm. Dehiszenzen treten bei PTFE-Membranenaberhäufigeraufals bei resorbierbaren Membranen.15 Ein primärer Wundverschluss kann sogar ausbleiben,dadiesefreiliegenkönnen, ohnedassEpithelzellenoderBakterien eindringen können. Die Entfernung ist durch die hydrophile Oberflächen- konfiguration einfach und für den Patientenwenigtraumatisch. Neue PTFE-Membranen ermög- lichen durch Titangitter eine stabile Stützung und Formung. Die nicht resorbierbaren Membranen aus Titan oder mit Titangittern werden bei ausgedehnten präimplantologischen Augmentationenempfohlen,indenen eine gewisse Zeit eine Formstabilität durchdiemetallischeStrukturerreicht werdensoll. In ästhetisch kritischen Regionen haben sich die resorbierbaren Mem- branen bewährt. Sie müssen nicht in einem Zweiteingriff entfernt werden, verlieren aber schnell ihre Form- stabilität. Bei ihnen ist eine vorzeitige Exposition zu vermeiden, da eine Membranexposition das Risiko eines Augmentatverlusts erhöht. Resorbier- bare Membranen bestehen zum Bei- spiel aus Glycolid 910. Das Material wird in der Chirurgie als Nahtmaterial seit vielen Jahren verwendet und wird rückstandsfrei vollständig resorbiert. Demgegenüber gibt es synthetische resorbierbare Membranen aus Copo- lymeren,sogenannteCompositemate- rialien.Diese rufen beimAbbau durch eine Fragmentierung der Reste eine Fremdkörperreaktion hervor, die die Weichteil- und Knochenregeneration negativbeeinflussen. Membranen organischen Ur- sprungs sind z.B. aus Kollagen und beim Abbau nicht mit einem partiku- lären Zerfall verbunden. Sie werden in entzündungsfreien Prozessen durch phagozytäreResorptionzunatürlichen Aminosäuren abgebaut.7 Vertreter der Kollagenmembranen sind z.B.die Bio- Gide® (Fa.Geistlich) aus Schweinekol- lagenunddieBioMend®(Fa.Zimmer) aus bovinem Kollagen. Die immuno- logische Verträglichkeit bestätigen serologische Untersuchungen. Nach zwei bis vier Wochen ist die Bio-Gide® resorbiert, die BioMend® resorbiert innerhalb von vier bis acht Wochen, dieTutodent®nachachtbis16Wochen. Die kürzere Barrieredauer der Bio- Gide® kann durch eine doppellagige Anwendungverlängertwerden. Bei der Bewertung der Membran müssen die spezifischen Vorteile be- rücksichtigtwerden.Dieresorbierbare Membran wird in der Parodontologie undinFällenempfohlen,indeneneine Entfernungnichtmöglichist,zumBei- spiel wie im folgenden geschilderten Fall zur Stützung der Schneider’schen MembraninderKieferhöhle. Indikationen für die Membrananwendung •Deckung nach dem Auffüllen von intraossären (ein- bis dreiwandigen) und Furkationsdefekten (Klasse I/II) in der Parodontologie und Implan- tologie •Deckung von bukkalen Knochen- dehiszenzen und Fenestrationen bei Knochenmangel über apikalen Im- plantatwindungen •Deckung von horizontalen und ver- tikalenAugmentaten •Auffüllen und Abdecken von Extrak- tionsalveolen im Sinne der Socket Preservation •Abdeckung des lateralen Fensters bei derSinusbodenelevationsowieAbde- ckungderSchneider’schenMembran beiRupturenoderdünnerMembran. Der Fall Wie eine Membran an zwei Kör- perstrukturen das Augmentat schützt unddasEinwachsenvonBindegewebe verhindern kann, soll im folgenden Fall einer Sinusbodenaugmentation geschildert werden. An der Schnei- der’schen Membran deckt sie (Bio- Gide®, Fa. Geistlich) Mikrorupturen und Perforationen. Auch wenn diese nicht sichtbar sind, können sie nicht ausgeschlossen werden. Dort verhin- dertsiedasÜberpressenvomKnochen- augmentat in den Sinus. Die gleiche Membran deckt das laterale Zugangs- fenster zum Sinus an der vorderen Kieferhöhlenwand. DieAusgangssituation Eine 38-jährige Patientin stellte sich Anfang 2010 zum ersten Mal mit einem Lückengebiss in der Praxis vor. IhrWunschwareineImplantatversor- gung, um das Beschleifen von gesun- den Zähnen zu vermeiden. Nach ein- gehenderUntersuchungundBeratung wurde ein Behandlungsplan erstellt. Aus finanziellen Gründen wollte die Patientin zunächst nur dieVersorgung derLückeimzweitenQuadranten.Wir entschieden uns nach Abwägung der Vor-undNachteilefüreineimplantat- getrageneBrückevon24bis26.Biszum nächsten Termin wurde eine Bohr- schablone vorbereitet,um intraopera- tiv die prothetische Ausrichtung der Implantate zu erleichtern. Vor dem Eingriff wurde mit der Bohrschablone einDVTundOPGerstellt(Abb.1). DiePlanung Die DVT-Aufnahme ergab eine ausreichende Knochensituation in Regio 24, in Regio 26 nur eine Rest- knochenhöhe von knapp 6 mm. Um das gewünschte Implantat von 11 mm Länge inserieren zu können, war eine Sinusbodenaugmentation in Regio 26 unumgänglich. Auch wenn nach SummersdieImplantatüberlebensrate beim internen Sinuslift erst bei einer Restknochenhöhe unter 5 mm sinkt10 , entschieden wir uns in diesem Fall für einen externen Sinuslift, um die fehlenden 5 mm für ein 11 mm langes Implantat zu gewinnen. Der Zugang erfolgte durch ein vestibuläres Fen- ster in die laterale Kieferhöhlen- wand nach Tatum.14 Die Breite des vorhandenen Kiefers dagegen konnte als völlig unproblematisch eingestuft werden. State of the Art IMPLANTTRIBUNE German Edition · Nr. 10/2010 · 6. Oktober 201020 MaximaleSicherheitbeimSinuslift–Kollagenmembranenmachen’smöglich Die Perforation der Schneider’schen Membran gilt als die häufigste Komplikation bei der Sinusbodenaugmentation. Zum State of the Art der gesteuerten Geweberegeneration in der Zahnheilkunde gibt es eine neue Technik für die Anwendung von Membranen. Von Dr. Anne Jacobi-Haumer, Ludwigsburg. ANZEIGE 1 3 654 7 8 9 121110 151413 2 Abb.1:PräoperativesDVT.–Abb.2:Kiefersituation.–Abb.3:DargestellterKieferkamm. – Abb. 4–7: Präparation des Kieferhöhlenfensters.– Abb. 8–11: Membranzuschnitt und Applikation der Membran. – Abb. 12 und 13: Füllen der Kieferhöhle. – Abb. 14 und 15: Abdecken des lateralen Zugangsfensters.