Dental Tribune Édition Française, N°14 - Année 2

Le nombre de patients adultes demandant un traitement orthodontique rapide est croissant. Pour répondre à leurs attentes, nombre de techniques chirurgicales ont été développées. Toutefois, elles ont été jugées trop invasives, aboutissant à une faible acceptation des patients et de la profession. Les auteurs développent ici une nouvelle procédure, invasive a minima, combinant micro-incisions et tunnelisation sélective, permettant des greffes de tissus mous ou osseux et incisions piézoélectriques. Cette nouvelle approche conduit à un traitement orthodontique de courte durée, avec des suites opératoires minimales pour le patient, ainsi qu’un renforcement du parodonte. La Piezocision Une procédure peu invasive accélère parodontalement le traitement orthodontique U ne accélération importante, du déplacement dentaire ortho- dontique a été démontrée à la suite d’une combinaison de décortication alvéolaire sélective et de greffe osseuse, cette dernière étant res- ponsable de l’amplitude accrue des mouvements dentaires et de l’améliora- tion, à terme, du parodonte. Cette ap- proche de corticotomie classique consiste à élever des lambeaux de pleine épaisseur et de fraiser les incisions corti- cales. Puis, une allogreffe est placée dans les sites indiqués. Cette blessure, inten- tionnelle, de l’os cortical résulte en une modification du métabolisme osseux, conduisant à un état transitoire d’ostéo- pénie, décrite comme un phénomène d’accélération régionale (Par). Ce Par a été démontré au niveau de l’os alvéolaire après corticotomie et serait responsable du déplacement rapide des dents. Bien qu’efficace, cette approche traumati- sante a rencontré de la résistance chez les patients et la profession (Fig. 1). Pour permettre le déplacement orthodon- tique rapide des dents, sans les inconvé- nients d’une chirurgie traumatique et tout en conservant le bénéfice clinique d’une greffe concomitante, les auteurs ont élaboré une procédure combinant micro-incisions, coupes osseuses pié- zoélectriques minimales, au niveau du cortex vestibulaire et greffe concomi- tante d’os ou de tissus mous, avec une approche par tunnelisation. Cas et examen cliniques Une femme, de 26 ans, a consulté, avec une plainte majeure: « J’ai un sourire dis- gracieux. » Pour des raisons profession- nelles, elle souhaite opter pour un traite- ment orthodontique accéléré. Lors du sourire, la patiente exposait, à 100% de l’incisivemaxillaireet1à2mmdegencive. Une latéro-déviation droite de 2 mm de la ligne médiane mandibulaire était obser- vée. Les arcades étaient en forme de U, avec encombrements et rotations. Du point de vue dentaire, elle présentait une classeIIdivision 2.Lescaninesavaientune relation de classe II, de 4 mm sur la droite et de 2 mm sur la gauche. L’overjet était de 3 mmetlasupraclusionde65 %derecou- vrementdesincisivesinférieures(Fig.2A à G). Objectifs thérapeutiques Le but du traitement est d’aligner les dents, de lever la supraclusion et d’éta- blir une relation de classe I, agréable pour la patiente avec une durée de traitement ré- duite. La pa- tiente s’est vue proposer un traitement clas- sique, ainsi qu’un novateur combinant des soinsorthodon- tiques avec une chirurgie paro- dontale inva- sive a minima (appelée Piezocision), pour accélérer le mouvement des dents. Dans cette procé- dure, une greffe osseuse est également prévue dans la zone où l’expansion est né- cessaire pour élargir l’enveloppe osseuse et accroître le soutien parodontal afin d’améliorer la stabilité à long terme et di- minuer les récidives. La patiente voulant un traitement court, le traitement ortho- dontiquecoupléàlaPiezocisionestchoisi. Technique chirurgicale La chirurgie a été effectuée une se- maine après le placement de l’appareil fixe. Dix incisions verticales interproximales ont été faites sur la face vestibulaire. Elles ont été minimales, sauf lorsqu’elles ont été effectuées dans les zones de greffe osseuse (classique- ment, entre les canines et les latérales, et entre les centrales). Les incisions sont de pleines épaisseurs ce qui per- met à la lame d’atteindre l’os alvéolaire (Fig. 3A et 3B). Un piezo-bistouri (insert BS 1, Piezo- tome, Satelec Acteon Group, Mérignac, France) (Fig. 3C et 3D) a ensuite été utilisé pour créer l’incision corticale alvéolaire par les ouvertures micro- gingivales jusqu’à une profondeur de 3 mm. Les zones nécessitant une augmentation d’os ou de tissus mous sont généralement situées dans les ré- gions antérieures où il y a peu d’os ves- tibulaire (Fig. 3E). Ces emplacements sont tunnélisés pour accueillir une greffe (Fig. 3F). La patiente a été renvoyée chez elle avec une prescription d’antibiotiques et d’anti-inflammatoires. Progression de traitement La patiente a seulement pris deux com- primés d’AINS, après la chirurgie. Au- cune suite signalée. La patiente a pu re- prendre une fonction orale 24 heures après la chirurgie. La guérison parodon- tale est optimale à deux semaines. Il est d’une importance primordiale pour l’or- thodontiste et le chirurgien de com- prendre que le turnover, induit chirurgi- calement, est limité à la proximité des coupes chirurgicales. Une attention par- ticulière doit être accordée à effectuer les incisions osseuses, uniquement au- tour des dents où un mouvement den- taire est prévu. À ce titre, la valeur de l’ancrage des dents, en dehors du site chirurgical, reste élevée alors que la va- leur d’ancrage des dents adjacentes est faible. Le Par est transitoire, mais la sti- mulation mécanique des dents prolonge l’effet d’ostéopénie. Par conséquent, il est impératif d’ajuster l’appareil ortho- dontique toutes les deux semaines. Au cours du traitement, une forte augmen- tation de la mobilité dentaire est obser- vée, résultant de l’ostéopénie transitoire. Il importe également de souligner que des forces plus importantes sont appli- quées sur les dents, par rapport à un trai- tement classique, et ceci pour mainte- nir la stimulation mécanique de l’os alvéolaire et l’état ostéopénique permet- tant un traitement rapide (Fig. 4A à 4I). Résultats du traitement Après 17semaines de traitement actif, la patiente a été débaguée et une conten- tion linguale maxillaire et mandibulaire a été insérée, de canine à canine. Les ar- cades dentaires ont été entièrement ali- gnées, une relation de classe I a été ob- tenue des deux côtés, l’overjet a été réduit à un idéal de 1mm, et la supra- clusion a été améliorée, d’initialement 65% de recouvrement à 8%, après trai- tement. Discussion Le déplacement orthodontique rapide des dents a été l’objet de différentes études, la logique étant que plus court est le traitement, moins il y a de compli- cations. Les dents se déplacent dans un os qui a temporairement perdu sa den- sité initiale mais pas son volume. L’ajout d’une greffe osseuse à la technique a per- mis une augmentation du volume alvéo- laire et la valorisation du parodonte exis- tant. Les modifications physiques se sont avérées bénéfiques de plusieurs façons: une plus grande stabilité des résultats cliniques (moins de récidives), a aug- menté la portée du traitement sur la ma- locclusion (parfois en évitant la chirurgie orthognathique) et réduit le temps de traitement orthodontique actif (en moyenne de trois fois) (Fig. 4J et 4K). Le corticotomies initiales étaient réali- sées avec des fraises qui pouvaient en- dommager les dents et l’os, produire une ostéonécrose et porter atteinte à la régénération osseuse. Les incisions piézoélectriques ont été récemment si- gnalées sûres et efficaces dans les chirurgies osseuses, telles que la chirur- gie préprothétique, l’expansion de crête alvéolaire et la greffe des sinus. En raison de sa coupe micrométrique et sélective, le ciseau piézoélectrique mène à des ostéotomies précises en toute sé- curité et sans risque d’ostéonécrose. En outre, il ne fonctionne que sur les tissus Figure 1: corticotomie alvéolaire d’approche chirurgicale classique, élévation complète de lambeau vestibulaire et linguale de pleine épaisseur suivie d’incisions corticales à l’aide d’une fraise boule. Prétraitement photo extra-orale, vue frontale (Fig. 2A) et vue sagittale (Fig. 2B). Fig. 2A Figure 1 Fig. 2B Fig. 2C Fig. 2D Fig. 2C et 2D: prétraitement, vues occlusales – l'encombrement antérieur est visible. Par les Drs Serge DIBART, Jean-David SEBAOUN et Jérôme SURMENIAN TECHNIQUE 1318 SEPTEMBRE 2010 - DENTAL TRIBUNE - N°14