DT Italian Edition, Novembre 2010, Anno VI n. 11

16 Italian EditionAnno IV n. 2 - Novembre 2010 Tab. 2 - Parametri di utilizzo dei laser near infrared. Laser Potenza Energia Frequenza Diodo 810nm 2,25W 150mJ 15Hz Nd:YAG 1064nm 1,5W 100mJ 15Hz Tab. 3 - Parametri di utilizzo dei laser medium infrared. Laser Potenza Energia Frequenza Er,Cr:YSGG 2780nm 1,5W 75mJ 20Hz Er:YAG 2940nm 1,125W 75mJ 15Hz ET pagina 15 Molti altri studi microbiolo- gici hanno confermato la forte azione battericida dei laser a diodi e Nd:YAG, con deconta- minazione fino al 100% della carica batterica nel canale prin- cipale(39-43) . Uno studio in vitro di Benedicenti et al. ha riporta- to come l’utilizzo di un laser a diodi 810nm associato all’uso di irriganti chimici chelanti, come acido citrico ed EDTA, porti a una riduzione pressoché assoluta della carica batterica (99.9%) di Enterococcus faecalis dal siste- ma endodontico(9) (Tab. 2). Decontaminazione con Medium Infrared laser Considerata la scarsa efficacia nella preparazione e sagomatu- ra canalare, anche l’utilizzo dei laser Erbium per la decontami- nazione in endodonzia, prevede una preparazione canalare ese- guita con tecnica tradizionale, con canali preparati all’apice con strumenti ISO 25-30; il passaggio finale con il laser è reso possibile grazie all’utilizzo di punte lunghe e sottili (200 e 320micron), disponibili per alcuneapparecchiatureErbium, in grado di raggiungere facil- mente la lunghezza di lavoro (1mm dall’apice). Anche in que- sto caso, la tecnica tradizionale prevede un movimento elicoi- dale di retrazione della punta (in 5-10sec), da ripetersi 3, 4 volte a seconda dei protocolli, alternando l’irradiazione all’ir- rigazione con i comuni irriganti chimici, eseguendo la procedura in un canale bagnato (ipoclori- to di sodio e/o EDTA); lo spray integrato va mantenuto chiuso. La decontaminazione tridi- mensionale del sistema endo- dontico eseguita con i laser Erbium, non è ancora compa- rabile a quello dei laser near infrared. L’energia termica sviluppata da questi laser è infatti assorbita prevalentemente in superficie (elevata affinità per i tessuti dentinali ricchi in acqua), dove esercitano il più elevato potere battericida su E.coli, Gram- e E.faecalis gram+; a 1,5W Moritz et a.l (1999) hanno otte- nuto un eradicazione quasi totale, del 99,64% di questi bat- teri(44) ; questi sistemi non sono pero in grado di esercitare effet- to battericida in profondita’ nei canali laterali, raggiungendo i 300 microns di profondità, nello spessore della parete radicola- re(8) (Tab. 3). Ulteriori studi (2007) han- no investigato l’efficacia dell’Er,Cr:YSGG laser nella decontaminazione di canali tra- dizionalmente preparati; utiliz- zando bassa potenza (0,5W 10Hz 50mJ con 20%air/water spray) non si è ottenuta l’eradicazione completa dei batteri(45) , mentre risultati migliori per l’Er:YAG si sono ottenuti con una ridu- zione del 77% a 1W e del 96% a 1,5W(42) . Un nuovo filone di ricerca (2006) ha investigato l’efficacia del laser Erbium nella rimo- zione del biofilm batterico a livello apicale(46) e un recente studio in vitro (2008) ha ulte- riormente validato la capacità del laser Er:YAG di rimuovere un biofilm endodontico formato da numerose specie batteriche (Actinomyces naeslundii, Ente- rococcus faecalis, Lactobacillus casei, Propionibacterium acnes, Fusobacterium nucleatum, Porphyromonas gingivalis, or Prevotella nigrescens), con con- siderevole diminuizione delle cellule batteriche e disgregazio- ne del biofilm, ad eccezione del biofilm formato da L.casei(47) . Studi in corso stanno valutando l’efficacia di una nuova tecnica laser, che utilizza una punta a emissione radiale a bassa ener- gia, con produzione di elevato effetto fotomeccanico per la rimozione oltre che dello smear layer(13) , anche del biofilm batte- rico. I risultati sono molto pro- mettenti. I laser Erbium con punte “end firing”, cioè con emissio- ne frontale alla parte terminale della punta, hanno una scar- sa penetrazione laterale nella parete dentinale. Nuove punte a emissione radiale, sono state proposte nel 2007 per il laser Er,Cr:YSGG. Gordon et al.(48) e Schoop et al.(49,50) , hanno stu- diato gli effetti morfologici e decontaminanti di questo nuovo sistema (Fig. 6). I primi hanno utilizzato una punta da 200 microns ad emis- sione radiale, a 20Hz con spray aria /acqua (34% e 28%) ed a secco, a 10mJ e 20mJ, 20Hz (0,2W e 0,4W rispettivamente); i tempi di irradiazione erano variabili da 15 secondi sino a 2 minuti. Il massimo potere bat- tericida si è ottenuto alla massi- ma potenza (0,4W), con il tempo di esposizione più lungo e nella irradiando 5 volte per 5 secondi con un tempo di raffreddamen- to di 20 secondi ogni passaggio. Il livello di decontaminazione ottenuto è stato significativa- mente elevato senza importanti differenze tra 1W e 1,5W, con rialzo termico contenuto tra 2,7°C e 3,2°C(49) . Lo stesso grup- po di Vienna ha studiato anche altri parametri 0,6W e 0,9W che producevano un rialzo termico molto contenuto rispettivamen- te di 1,3°C e 1,6°C, mantenendo un elevato effetto battericida su E.coli e E.faecalis(50) . La neces- sita di sfruttare l’effetto termi- co per la distruzione cellulare batterica, crea pero alterazioni a livello dentinale e paradontale, cosi che è importante valutare i migliori parametri e nuove tec- niche di utilizzo, per ridurre al minimo gli effetti termici inde- siderati e cercare nuove tecni- che che minimizzino l’impatto termico dei laser. Effetti morfologici sulla super- ficie dentinale Numerosi studi hanno inda- gato gli effetti morfologici della irradiazione laser sulle pareti radicolari come effetti collate- rali della decontaminazione e detersione canalare eseguita con diversi laser. Quando utilizzati a secco, sia i laser near infrared che i laser medium infrared producono effetti termici carat- teristici(51) (Figg. 7, 8). I laser near infrared provo- cano caratteristiche alterazioni morfologiche della parete denti- nale, lo smear layer risulta solo parzialmente rimosso, i tubuli dentinali sono prevalentemente chiusi come risultato di fusione della struttura inorganica denti- nale, sono presenti fenomeni di ricristallizzazione e cracks(52-55) (Figg. 9-12). L’acqua, presente nelle soluzioni irriganti canala- ri, limita l’interazione del rag- gio laser sulla parete dentinale ed al tempo stesso agisce, atti- vata dal laser per riscaldamen- to (laser nerar infrared) o per vaporizzazione diretta (cromo- foro assorbente i laser medium infrared) anche con una specifi- ca azione propria (disinfettante o chelante). L’irradiazione con laser near infrared, diodo (2,5W, 15Hz) e Nd:YAG (1.5W, 100 mJ, 15 Hz) eseguita dopo l’utilizzo di una soluzione irrigante pro- duce un migliore pattern den- tinale, simile a quello ottenuto con il solo irrigante. L’irradia- zione con ipoclorito di sodio o clorexidina produce una morfo- logia con tubuli dentinali chiu- si, presenza di smear layer, ma minori aree di fusione, rispetto all’irradiazione a secco; migliori sono i risultati ottenuti quando l’irradiazione segue l’irrigazione con EDTA, con superfici deter- se dallo smear layer, con tubuli dentinali aperti e minori aspetti di danno termico (35-38) . Yamazaki et al. (2001) e Kimura et al. (2002) a conclu- sione dei loro studi sul laser Erbium, affermarono che l’ac- qua era necessaria per evitare quegli aspetti morfologici inde- siderati marcatamente presenti quando l’irradiazione con i laser Erbium avveniva a secco(56,57) . I laser Erbium cosi utilizzati, pre- sentano segni di ablazione e di danno termico, in funzione del- la potenza di utilizzo: sono evi- denti scalinature, cracks, aree di fusione superficiale e comunque vaporizzazionedellosmearlayer. In presenza di acqua troviamo il tipico pattern della dentina irra- diata con laser Erbium; i danni termici sono ridotti, i tubuli dentinali risultano comunque aperti, sulla sommità delle aree peritubulari, più calcificate e perciò meno ablate, mentre la dentina intertubulare più ricca in acqua risulta avvallata, per- ché maggiormente ablata. Lo smear layer viene vaporizza- to dall’irradiazione con i laser Erbium ed è prevalentemente assente(58-64) . Shoop et al. (2002), indagando in vitro le variazioni di temperatura sulla superficie radicolare, conclusero che ener- gie standardizzate di 100mJ, 15 Hz, 1,5W, producevano un rialzo termico misurato di soli 3,5°C sulla superficie paradon- tale, e successivamente Moritz ha proposto tali parametri come standard internazionale per l’utilizzo dei laser Erbium in endodonzia, come efficace mez- zo di detersione e decontamina- zione canalare(14,16) (Figg. 13-16). Anche con i laser Erbium è consigliabile l’utilizzo con solu- zioni irriganti. Ipoclorito di sodio ed EDTA, alternativa- mente, possono essere utilizzati durante la fase terminale della terapia endodontica laser assisti- ta, con risultante pattern denti- nale con minori effetti termici. ET pagina 17 Fig. 7 - Effetti termici indesiderati: durante il movimento di retrazione della fibra di un laser Nd:YAG, la punta a contatto con la parete dentinale, a secco, può causare bruciature. Fig. 8 - Effetti termici indesiderati: durante il movimento di retrazione della punta di un laser Er,Cr:YSGG, la punta a contatto con la parete dentinale, a secco, causa bruciature, ledging e false strade. Figg. 9, 10 - Immagini al SEM di dentina irradiata con laser Nd:YAG, a secco, a 1,5W, 15Hz. Notare estese aree di fusione dentinale (melting) e ricristallizzazione (buble). Immagini riprodotte per gentile concessione del prof. V. Kaitsas. Figg. 11, 12 - Immagini al SEM di dentina irradiata con laser a diodi 810nm, a secco, a 1,5W, 15Hz, 50% ton-toff, con fibra di 200micron. Sono presenti evidenti segni di effetto termico, con distacchi e smear layer. Immagini riprodotte per gentile concessione del prof. V. Kaitsas. Fig. 6 - Punte radial firing per laser Er,Cr:YSGG. modalità senz’acqua, con una eradicazione del 99,71% di effet- to battericida; il minimo tempo di irradiazione di 15 sec al mini- mo di potenza (0,2W) con acqua ha ottenuto il 94,7%(48) . I secondi hanno utilizzato una punta da 300microns di diame- tro a due differenti parametri di emissione, 1W e 1,5W, 20Hz, Clinica & Ricerca