DT Italian Edition, Novembre 2010, Anno VI n. 11

17 Anno IV n. 2 - Novembre 2010Italian Edition Figg. 13, 14 - Immagini al SEM di dentina irradiata con laser Er,Cr:YSGG, 1.0W, 20Hz (1mm to the apex), spray off e canale irrigato con soluzione fisiologica. Presenza di smear layer e danno termico. Immagini riprodotte per gentile concessione del prof. V. Kaitsas. Figg. 15, 16 - Immagini al SEM di dentina irradiata con laser Er,Cr:YSGG, a 1.5W, 20Hz, con spray aria/acqua 45%/35%. Presenza di tubuli dentinali aperti senza smear layer; si nota tipico pattern di ablazione laser, sia della dentina organica e inorganica. Immagini riprodotte per gentile concessione del prof. V. Kaitsas. ET pagina 16 Questo argomento rappre- senta il nuovo filone di ricerca in endodonzia laser assistita. Sono state proposte diverse tecniche: la Laser Actived Irri- gation (LAI) e la Photon Ini- tiated Photoacustic Streaming (PIPS). Fenomeni fototermici e foto- meccanici per la rimozione dello smear layer George et al. (2008) hanno pubblicato il primo studio che esamina la capacita dei laser di attivare i liquidi irriganti all’interno del lume canalare, per aumentarne l’azione. Nello studio sono state uti- lizzate punte terminali di due sistemi laser Er:YAG and Er,Cr:YSGG (400micron di diametro, sia a punta piatta che a punta conica) private chimicamente del rivestimen- to esterno, per aumentare la diffusione laterale di energia. Lo studio ha previsto l’irra- diazione di canali radicolari all’interno dei quali era stato fatto crescere sperimentalmen- te uno spesso strato di smear layer. Comparando i risultati dei gruppi laser irradiati con i gruppi non laser irradiati, lo studio ha concluso come l’at- tivazione laser degli irriganti (EDTAC in particolare) porti a una migliorata detersione e rimozione di smear layer dal- le superfici dentinali(65) . In uno studio successivo (2010), gli Autori hanno riportato che questa sistematica, utilizzando una potenza effettiva di 1W e 0.75W, produce un aumento di temperatura di soli 2.5 gra- di C senza arrecare danni alle strutture paradontali(66) . Anche Blanken e De Moor (2009) han- no studiato l’effetto del laser sull’attivazione degli irriganti, paragonandolo all’irrigazione convenzionale (CI) e all’irri- gazione ultrasonica passiva (PUI). In questo studio è stato utilizzato l’ipoclorito di sodio al 2,5% ed il laser Er,Cr:YSGG, utilizzato 4 volte per 5 secondi a 75mJ, 20Hz (1,5W) con una punta endodontica (200micron di diametro, con punta piatta) posta ferma a 5 mm dall’apice. La rimozione dello smear layer eseguita con questa procedura è risultata significativamente migliore rispetto agli altri due metodi(67) . Lo studio micro- fotografico dell’esperimento suggerisce che il laser generi attraverso un effetto cavitazio- nale un movimento di fluidi ad alta velocità. L’espansione e successiva esplosione dei fluidi irriganti (per effetto termico) genera un secondario effetto cavitazionale dei fluidi intra- canalari: non è risultato neces- sario muovere la fibra su e giù nel canale, ma è stato suffi- ciente lasciarla ferma nel ter- zo medio a 5mm dall’apice(68) . Questo concetto apporta una notevole semplificazione alla tecnica laser, senza necessita di raggiungere l’apice e superare eventuali curvature radicolari (Figg. 17a, b). In un altro studio, De Moor et al. (2010) hanno paragonato la tecnica LAI all’irrigazione ultrasonica passiva (PUI), con- cludendo che la tecnica laser utilizzando tempi inferiori di irrigazione (4 x 5 secondi), da risultati paragonabili alla tec- nica ultrasonica che utilizza pero tempi di irrigazione più lunghi (3 x 20 secondi)(69) . Anche uno studio di de Gro- ot et al. (2009) ha confermato l’efficacia della tecnica di atti- vazione laser degli irrigan- ti (LAI) e i migliori risultati ottenuti in comparazione con la tecnica ultrasonica passiva (PUI). Gli autori hanno sot- tolineato il concetto di strea- ming dovuto al collasso delle molecole d’acqua delle solu- zioni irriganti utilizzate(70) . Hmud et al. (2009-2010) hanno successivamente investigato la possibilità di utilizzare anche i laser near infrared (940nm e 980nm)confibrada200micron, per l’attivazione degli irriganti, a potenze di 4W 10Hz e 2,5W 25Hz rispettivamente. Considerata la mancanza di affinita tra queste lunghez- ze d’onda e l’acqua, sono state necessarie potenze elevate, che per effetto termico hanno pro- dotto con effetto cavitazionale, movimento di fluidi nel lume canalare, con aumentata capa- cità di rimozione di detriti e smear layer(71) . Gli Autori, in uno studio successivo, hanno verificato anche la sicurezza d’uso di que- ste potenze elevate, che hanno condotto a un rialzo di tem- peratura di 300C nella solu- zione irrigante intracanalare, ma di soli 40C sulla superficie radicolare esterna. Lo studio conclude che, l’irrigazione atti- vata dai laser near infrared, risulta altamente efficace nel minimizzare gli effetti termici sulla dentina e cemento radi- colari(72) . La tecnica Photon Initia- ted Photoacustic Streaming (PIPS) prevede l’utilizzo del laser Erbium (Powerlase AT/ HT, Fotona-Lubiana, Slovenia) e della sua interazione con le soluzioni irriganti (EDTA o acqua distillata)(13) . La tecnica si propone con un meccanismo diverso rispetto alla preceden- te LAI; essa sfrutta esclusiva- mente i fenomeni fotoacustici e fotomeccanici, che risultano dall’utilizzo di energia suba- blativa di 20mJ a 15Hz, con impulsi di soli 50 microsecon- di. A fronte di una potenza media di soli 0,3W, ogni impul- so interagisce con le moleco- Fig. 17(a) - Localizzazione ad 1mm dall’apice delle fibre e punte dei laser near e medium infrared; (b) nella tecnica LAI la punta deve essere localizzata nel terzo medio del canale, circa 5mm dall’apice. le d’acqua con una potenza di picco di 400Watt, in grado di creare esplosione e successivo “shock waves” con formazione di un forte streaming di flui- di all’interno del canale, senza generare gli indesiderati effetti termici; lo studio con le termo- coppie applicate sulla superfi- cie radicolare al terzo apicale, ha rivelato solo 1,2 gradi C di rialzo termico dopo 20 secondi e 1,5 gradi C dopo 40 secondi di continua irradiazione. Altro considerevole vantaggio deri- va dall’inserimento della tip in camera pulpare all’imbocco canalare, senza avere problemi nell’inserimento delle punte a 5mm o ad 1mm dall’apice come previsto per le altre tec- niche (LAI e tradizionale). Vengono utilizzate punte di nuovo disegno di 12 millime- tri di lunghezza, di 300-400 micron di diametro, con termi- nale “radial firing”; i 3 milli- metri finali sono liberati della pellicola di rivestimento, in modo tale da permettere una maggiore emissione laterale di energia, rispetto a quella fron- tale; questa modalita di emis- sione di energia porta ad un migliore utilizzo dell’energia laser, che a soglie sub-ablative, erogate con potenza di picco molto elevata per ogni singolo pulse (400W), produce “shock wave” degli irriganti, con un effetto meccanico importante sulla parete dentinale (Figg. 18-20). Dagli studi risulta una rimo- zione dello smear layer supe- riore ai gruppi controllo di solo EDTA o acqua distillata. I campioni trattati con laser ed EDTA per 20 e 40 secondi mostrano una rimozione del- lo smear layer completa con tubuli dentinali aperti (score 1 secondo Hulsmann) e assen- za di quei fenomeni termici indesiderati, caratterizzanti le pareti dentinali trattate con tecniche laser tradizionali; a forte ingrandimento la trama collagene risulta mantenuta, suggerendo l’ipotesi di un trat- tamento endodontico minima- mente invasivo (Figg. 21-23). La nostra scuola di Genova, in collaborazione con il grup- po di ricerca Medical Dental Advanced Technologies Group (MDATG, Scottsdale-Arizona), con l’Arizona School of Denti- stry and Oral Health (Mesa- Arizona), con la University of the Pacific Arthur A., Dugoni School of Dentistry ET pagina 18 Figg. 18-20 - Punta “PIPS”, radial firing, in quarzo, 400micron. I 3mm terminali sono stati privati della guaina esterna, per aumentare la dispersione laterale di energia. Clinica & Ricerca