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IT Italian Edition, Novembre 2010, Anno IV n. 4

10 Italian EditionAnno IV n. 4 - Novembre 2010 IT pagina 9 Procedure pre-operatorie Per ottimizzare l’esito della chirurgia attraverso la prepa- razione iniziale, (i) il paziente deve essere motivato al fine di raggiungere un livello di con- trollo di placca domiciliare ele- vato, che deve essere mantenuto durante tutta la fase di matu- razione del tessuto successiva alla rimozione delle suture; (ii) la fase chirurgica deve essere subordinata al raggiungimen- to mediante strumentazione non-chirurgica di un eccellente tono del tessuto e una minima infiammazione dei tessuti molli. Idealmente dovrebbero trascor- rere almeno 3-4 settimane dalla strumentazione non-chirurgica prima di intervenire chirurgi- camente. Procedure intra-operatorie L’esecuzione dell’aneste- sia deve essere minimamente traumatica e rispettosa dei tes- suti molli dell’area interessata dalla/e recessione/i: è opportu- no pertanto evitare l’anestesia transpapillare con infiltrazione locale di anestetico per preveni- re il trauma fisico (penetrazione dell’ago) e/o chimico (vasoco- strizione locale prolungata) a livello dei tessuti gengivali. L’esecuzione dell’ET prevede un campo operativo di dimen- sioni ridotte e con visibilità limitata. È opportuno, quindi, l’utilizzo di una strumentazio- ne adeguata che garantisca un rendimento ottimale in tali condizioni di lavoro. Si consiglia pertanto: - esecuzione della tecnica chirurgica sotto il controllo di un sistema di ingrandi- mento (loop ingranditori o microscopio chirurgico); - utilizzo di strumenti (lame, scollaperiostio, suture) di dimensione adeguate al sito chirurgico. In corrispondenza del sito ricevente viene eseguita un’in- cisione intrasulculare che inclu- de, nella sua estensione, tutte le recessioni per le quali è sta- to programmato un innesto di tessuto connettivo. I primi 2-3 mm di gengiva aderente in area vestibolare vengono elevati con uno scollaperiostio, lasciando intatte le papille interprossi- mali. Mantenendo gentilmente il tessuto gengivale in trazione, viene eseguita una dissezione a spessore parziale del lembo, estendendosi per almeno 6-8 mm lateralmente e apicalmente il margine gengivale e sottomi- nandolepapilleinterprossimali. L’area sovraperiostale delimita- ta da tale dissezione a spessore parziale accoglierà l’innesto e, pertanto, deve corrispondere alle dimensioni dell’innesto che verrà prelevato. Una garza imbibita di solu- zione fisiologica viene, infine, utilizzata per esercitare com- pressione sul lembo al fine di ottenere una adeguata emostasi durante il prelievo e il posizio- namento dell’ innesto. Il prelievo di tessuto con- nettivo viene generalmente effettuato nello spessore della mucosa masticatoria palatina. L’incisione viene eseguita nella regione compresa tra il versante distale del canino e il versante mesiale del primo molare, circa 4 mm apicalmente al margine gengivale (se le profondità di sondaggio dell’ area di interesse sono uguali o inferiori a 3 mm); il tessuto connettivale viene, quindi, prelevato grazie ad un approfondimento delle incisione verso il rafe mediano del palato. Le dimensioni in senso mesio- distale dell’innesto devono supe- rare di 6 mm circa quelle della recessione, misurata all’altezza della CEJ(35) . In letteratura sono state descritte diverse tecniche di prelievo palatino(4,11,16,18,36) . Il prelievo dovrebbe contenere nei suoi 3-5 mm più corona- li una densa lamina propria: a tale scopo, il prelievo deve esse- re eseguito nell’intero spessore della mucosa palatina e limita- tamente ai suoi millimetri più coronali, in cui tessuto adiposo e ghiandolare sono scarsamen- te rappresentati. In alternativa, il tessuto connettivo può essere prelevato da altri siti donatori come, ad esempio, le selle eden- tule(4) . Quando necessario, il tessuto prelevato può essere manipo- lato con una lama da bisturi al fine di ottenere caratteristi- che, in termini di dimensioni e spessore, omogenee e congrue alle dimensioni del difetto da trattare e al letto periostale ricevente. L’epitelio cheratiniz- zato presente sul prelievo deve essere rimosso con una lama da bisturi o con una fresa a grana fine montata su turbina in cor- rispondenza delle zone del pre- lievo che verranno sommerse dal lembo peduncolato, mentre può essere mantenuto nelle zone che rimarranno esposte dopo il posizionamento dell’ inne- sto(4,28) . L’innesto viene, infine, posizionato tra il letto periostale e il lembo a busta, orientato in modo da avere la lamina propria a diretto contatto con il perio- stio e la porzione con lo spessore di lamina propria più rappre- sentato in direzione coronale. La fase di sutura viene eseguita al fine di fissare l’innesto con- nettivale al letto ricevente. La tecnica descritta da Raetzke non prevedeva, in realtà, que- sto passaggio: nella descrizione della tecnica originale, infatti, le dimensioni del lembo a busta, perfettamente corrispondenti al prelievo connettivale, e l’azio- ne compressiva dell’impacco chirurgico, venivano ritenute sufficienti a garantire la sta- bilità dell’innesto durante la fase di guarigione(4) . Secondo quanto descritto da Allen, inve- ce, l’innesto connettivale deve essere assicurato nella sua sede definitiva mediante due punti a materassaio interno: un pri- mo posizionato a un’estremità del sito ricevente, in grado di consentire l’alloggiamento del prelievo all’interno della busta precedentemente creata e fis- sarlo al lembo primario; un secondo, posizionato all’estre- mità opposta, in grado di stabi- lizzare ulteriormente l’innesto all’interno del sito ricevente(20) . Se necessario, possono essere eseguite delle suture a bretella per stabilizzare ulteriormente l’innesto. Al termine della fase di sutura, il posizionamento di un impacco chirurgico e una leggera compressione del sito ricevente possono contribuire ad ottenere l’ emostasi locale e favorire l’intimo contatto tra l’innesto ed il sottostante sito ricevente (4,28) . Il sito donatore viene infine suturato con punti staccati ed eventualmente protetto con un impacco chirurgico(4,20) . Procedure post-operatorie Al fine di ottimizzare la fase di guarigione sono consigliate le seguenti procedure: - astensione dalle manovre di igiene orale domiciliare: il paziente deve essere invitato ad astenersi dalle procedure di igiene orale nell’area chi- rurgica per 4 settimane, per evitare qualsiasi interfe- renza meccanica che possa dislocare l’innesto durante la sua fase di integrazione; - controllo chimico di placca, basato sull’ utilizzo domici- liare di un collutorio a base diclorexidina0,12%(2volte al giorno per 4-6 settimane); - controllo professionale di placca: il paziente deve esse- re inserito in un program- ma di terapia parodontale di supporto, basato su richiami mensili di polishing sopra- gengivale fino a 6 mesi di distanza dalla chirurgia. Dopo 6 mesi, è consigliabi- le effettuare sedute di stru- mentazione professionale sopra e sotto-gengivale con frequenza personalizzata. Caso clinico paradigmatico: paziente 1. Indagini pre-operatorie: G.M., paziente di sesso femminile, 35 anni, sistematicamente sana si è presentata con recessioni gengivali di classe I di Miller a carico degli elementi 4.4 - 4.5 (Fig. 1a). All’esame obiettivo i tessuti gengivali apparivano rosei e tonici. Il rilevamento dei parametri biometrici evidenzia- va recessioni di 4 mm e 3 mm a carico di 4.4 e 4.5 rispettiva- mente, e l’assenza di profondità di sondaggio uguali o superiori a 5 mm nell’intera dentizione. Il quantitativo di gengiva cherati- nizzata ammontava ad 1 mm e 2 mm in corrispondenza di 4.4 e 4.5, rispettivamente. Un inter- vento di ET è stato programma- to, pertanto, per incrementare il tessuto cheratinizzato di 4.4 e 4.5 e ricoprire la quota di radice esposta dalle due recessioni. Procedure intraoperatorie: L’incisione intrasulculare è stata estesa dal vestante mesia- le di 4.4 al versante distale di 4.5 (Fig. 1b). La preparazione di un letto ricevente, eseguita con bisturi oftalmici angolati, ha previsto la creazione di un lembo a spessore parziale este- so fino a 5 mm mesialmente a 4.4 e distalmente a 4.5, e 10 mm in direzione apicale al margi- ne gengivale. In corrisponden- za dell’area interprossimale la papilla è stata lasciata intatta e sottominata con la successiva creazione di un tunnel. Il pre- lievo dell’innesto connettivale è stato effettuato nello spessore della mucosa palatina del primo quadrante, utilizzando la tec- nica delle incisioni parallele(18) . Una prima incisione, condotta 3 mm apicalmente al margine gengivale è stata estesa dalla superficie mesiale di 1.3 alla superficie mesiale di 1.6 con un orientamento perpendicolare al tavolato osseo sottostante. Una seconda incisione, parallela alla prima, bisellata rispetto al tavo- lato osseo sottostante, è stata eseguita a delimitare un quan- titativo di tessuto sufficiente a ricoprire il difetto (Fig. 1c). Lo scollamento a spessore totale del tessuto connettivo e una terza incisione semiluna- re eseguita nella porzione più mediana del sito donatore han- no consentito di isolare l’inne- sto. L’innesto, di dimensioni pari a 15 mm in lunghezza e 7 mm in altezza, è stato posizio- nato a livello del sito ricevente (Fig. 1d) e fissato con due suture a bretella ancorate al periostio e sospese, poi, ai due premola- ri (Fig. 1e). Punti staccati sono stati utilizzati per garantire una chiusura per prima intenzione del sito donatore. IT pagina 11 Fig. 1a - Recessioni gengivali di classe I di Miller a carico del primo (#4.4) e del secondo premolare mandibolare di destra (#4.5). La profondità della recessione e la quantità di tessuto cheratinizzato residuo sono 4 mm e 1 mm, rispettivamente, in corrispondenza di #4.4, e 3 mm e 2 mm, rispettivamente, in corrispondenza di #4.5. Fig. 1b - Utilizzo di un bisturi oftalmico angolato per l’esecuzione dell’incisione intrasulculare dalla superficie mesio-vestibolare di #4.4 alla superficie disto-vestibolare di #4.5. Fig. 1c - Prelievo di tessuto connettivale dalla fibromucosa del palato di destra con tecnica delle incisioni parallele. Fig. 1d - Alloggiamento dell’innesto connettivale in corrispondenza del sito ricevente. Fig. 1e - Immobilizzazione dell’innesto mediante suture (Vicryl 6/0; Johnson & Johnson, Neuchatel, Switzerland) a bretella ancorate al periostio e sospese ai premolari. Fig. 1f - Controllo a distanza di due mesi dalla chirurgia. Clinica & Ricerca