IT Italian Edition, Novembre 2010, Anno IV n. 4

12 Italian EditionAnno IV n. 4 - Novembre 2010 IT pagina 11 I casi clinici paradigmati- ci descritti nel presente lavoro illustrano l’applicazione della tecnica chirurgica per l’otteni- mento di un aumento di tessuto cheratinizzato e della copertura radicolare in due casi di reces- sioni multiple adiacenti. Differenti studi condotti hanno valutato il processo di guarigione, in generale, e la rivascolarizzazione, in parti- colare, di un innesto connetti- vale posizionato a copertura di una o più superfici radicolari esposte(37-39) . Durante le prime giornate post-chirurgia non risultano evidenti anastomosi vascolari all’interno dell’innesto che è, pertanto, isolato all’in- terno dell’essudato postoperato- rio(37) . Nuove strutture vascolari provenienti dal legamento paro- dontale, dal periostio e dalla superficie interna del lembo peduncolato si possono osser- vare a distanza di circa quat- tro giorni dalla chirurgia per diventare, poi, estremamente più dense alla fine della prima settimana(37) . Al completamen- to della seconda settimana, il plesso vascolare che alimenta l’innesto subisce un decremen- to, assumendo così una confor- mazione caratterizzata da un plesso vascolare sottoepiteliale con numerose digitazioni rivol- te a papille connettivali e creste epiteliali. Oltre tale periodo, il network vascolare subisce variazioni morfologiche piutto- sto limitate(37) . Diversi aspetti tecnici del- la ET sono determinanti nel favorire un’ottimale processo di rivascolarizzazione dell’inne- sto connettivale. Generalmen- te, un intervento di chirurgia mucogengivale effettuato con un approccio microchirurgico consente di eseguire una mani- polazione “gentile” dei tessuti, rispettando le strutture vascola- ri implicate nella rivascolarizza- zione dell’innesto e garantendo così un riscontro positivo in termini di risultati clinici. Stu- di recenti hanno dimostrato chiaramente come un approccio microchirurgico, confrontato con un approccio convenzionale, sia in grado di migliorare la per- centuale di copertura radicolare ottenibile dall’utilizzo di proce- dure bilaminari(40) . Nella ET la minimizzazione delle dimen- sioni del letto ricevente e l’azio- ne compressiva garantita dalle suture consentono di ottenere, già dall’immediato post-opera- torio, un intimo adattamento dell’innesto ai tessuti del sito ricevente. La ridotta dimensio- ne delle interfacce lembo-inne- sto e innesto-letto periostale e la conseguente duplice fonte di apporto ematico, sono i respon- sabili dell’ottima guarigione dell’innesto e dell’elevata pre- dicibilità di risultato anche in difetti con elevata profondità di recessione(4,11,16) . L’assenza di incisioni di rilascio verticali, infine, consente di preservare l’apporto ematico proveniente dalle papille e dai tessuti limi- trofi e quindi di garantire, con maggiori probabilità, la soprav- vivenza dell’innesto stesso(20,27) . La semplificazione dei passaggi operativi rispetto alle tecniche bilaminari tradizionali, inoltre, consente di ridurre il tempo di esecuzione, che è strettamen- te correlato all’ incidenza e alla severità delle complicanze post-operatorie(41) . Al vantaggio sopra menzionato va aggiunta la ridotta invasività chirurgica in corrispondenza del sito rice- vente, tale da non necessitare, a volte, alcuna forma di sutura, nonché un buon blending esteti- co dell’innesto con i tessuti cir- costanti. Alla luce dei dati riportati in letteratura, l’ET risulta essere una delle procedure maggior- mente predicibili in termini di copertura radicolare. Una valu- tazione eseguita da Allen et al. a un tempo di osservazione compreso tra 6 mesi e 4 anni post-chirurgia ha riportato una copertura radicolare completa nel 61% dei siti sottoposti a trat- tamento con ET per difetti di recessione di classe I e II di Mil- ler(30) . I siti con copertura radi- colare incompleta presentavano una copertura variabile tra il 20% e il 75%, con una copertura media finale di 84%(20,28) . Altri Autori(4,8,14,16,18,42) hanno riporta- to una percentuale di copertura radicolare media variabile dal 42%(4) al 90%(8) . Come sottoli- neato da diversi Autori, inoltre, l’ET consente di ottenere un incremento del quantitativo di tessuto cheratinizzato signifi- cativamente maggiore rispetto alle altre procedure di chirurgia muco gengivale(43-45) quali GTR e lembi peduncolati. Un importante incremento dello spessore del tessuto gen- givale dopo ET risulta essere, altresì, apprezzabile: un mag- giore spessore dei tessuti gengi- vali si traduce in una maggiore resistenza a insulti meccanici e quindi in una minore probabi- lità di incorrere in recidive del difetto(41,46) . In conclusione, qualora reces- sioni gengivali singole o multi- ple di Classe I e II di Miller in aree con elevata valenza este- tica presentino le indicazioni al trattamento con una tecni- ca bilaminare, la ET dovrebbe essere considerata la procedura di prima scelta, provvisto che le condizioni anatomiche locali ne consentano l’applicazione. La bibliografia è disponibile presso l’Editore. Fig. 2a - Aspetto pre-operatorio delle recessioni gengivali a carico dell’incisivo centrale mandibolare di sinistra (#3.1) e di destra (#4.1). #3.1 presenta una recessione di classe II di Miller caratterizzata da una profondità di 5 mm e 1 mm di tessuto cheratinizzato residuo, mentre #4.1 presenta una recessione di classe I di Miller caratterizzata da una profondità di 2 mm e 3 mm di tessuto cheratinizzato residuo. Fig. 2b - Debridement sopra-gengivale pre-operatorio eseguito con strumenti meccanici. Fig. 2c - Incisione intrasulculare estesa dalla superficie disto-vestibolare di #3.1 alla superficie disto-vestibolare di #4.1. Fig. 2d - Dissezione a spessore parziale del lembo, mantenendo l’integrità della papilla interprossimale # 3.1- 4.1. Tale tipo di preparazione del sito ricevente consente di creare un tunnel attraverso il quale verrà fatto scivolare l’innesto durante il suo posizionamento, contribuendo alla sua immobilizzazione durante e dopo la fase di sutura. Fig. 2e - Immobilizzazione dell’innesto con suture a bretella eseguite con polifilamento sintetico riassorbibile (Vicryl 6/0; Johnson & Johnson, Neuchatel, Switzerland). Fig. 2f - Valutazione a distanza di sei mesi dalla chirurgia. Clinica & Ricerca