IT Italian Edition, Novembre 2010, Anno IV n. 4

5 Anno IV n. 4 - Novembre 2010Italian Edition Fatti & Opinioni IT pagina 4 Analizzando i risultati ottenu- ti sull’argomento da Ricercatori Internazionali ci accorgiamo che essi sono tendenzialmente buoni ma in parte discordanti. Alcuni Autori (Komiyama et al. 2008) ammettono il vantaggio percepi- to dal Paziente riguardo il minore trauma post-intervento ma rile- vano delle complicanze aggiunti- ve in fase chirurgica. Altri Autori (Schneider et al. 2009) osservano che pur essendoci delle compli- canze (comuni pertanto a qualsia- si pratica chirurgica) il successo implantare è comunque elevato (91-100%),accompagnatodauna buonaaccuratezzamedia.Volendo concretizzare queste osservazio- ni in termini numerici possiamo riportare i seguenti valori: Astra Tech SpA, Via Cristoni 86, 40033 Casalecchio di Reno (Bo) - Tel. +39 051 2987511 - Fax: +39 051 2987580 - www.astratechdental.it OsseoSpeed™ TX —più osso, più in fretta NOVITà Benefici degli impianti OsseoSpeed™ TX Grazie alla sua forza rigenerante, OsseoSpeed™ è la soluzione perfetta per tutti i pazienti: • Risultati predicibili, anche per i casi compromessi, dove impianti con un’altra superficie sarebbero meno efficaci. • Adatto per tutte le indicazioni di trattamento. • Supporto biologico ottimizzato per inserimento immediato e protocolli di carico precoce. • Disegnato e testato clinicamente per il mantenimento del livello dell’osso marginale (riduzione media di osso mar- ginale di solo 0,3 mm dopo 5 anni). Barewal RM, Stanford C. A randomized prospective clinical trial of the effect of three dental implant loading protocols on stability -an interim report. Appl Osseointegration Res 2006;5:62-67. Donati M, La Scala V, Billi M, Di Dino B, Torrisi P, Berglundh T. Immediate functional load- ing of implants in single tooth replacement: a prospective clinical multicenter study. Clin Oral Implants Res 2008;19:740-48. (ID No. 79065) Galindo-Moreno P., Nilsson P., King P., Becktor J., Maiorana C. and Schramm A. Baseline data from a multi centre study replacing single anterior tooth with narrow, 3 mm diameter, OsseoSpeed™ implants. Clin Oral Impl Res 2009;20(9):899 Geckili O, Bilhan H, Bilgin T. A 24-week prospective study comparing the stability of titanium dioxide grit-blasted dental implants with and without fluoride treatment. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24(4):684-8 Oxby G, Lindqvist J, Nilsson P. Early Loading of Astra Tech OsseoSpeed Implants Placed in Thin Alveolar Ridges and Fresh Extraction Sockets. Appl Osseointegration Res 2006;5:68- 72. (ID no. 78735) Roediger M, Huels A, Schliephake H, McGlumphy E, Phillips K. Early loading of fluoride modified implants in the posterior mandible. J Dent Res 2009;84(Spec Iss A):3385 Schliephake H, Hüls A, Müller M. Early Loading of Surface Modified Titanium Implants in the Posterior Mandible -Preliminary Results. Appl Osseointegration Res 2006;5:56-58. Stanford C, Johnson G, Fakhry A, Gartton D, Mellonig J, Wagner W. Outcomes of a Fluoride Modified Implant One Year After Loading in the Posterior-Maxilla when Placed with the Osteotome Surgical Technique. Appl Osseointegration Res 2006;5:50-55. Stanford C, Johnson G, Fakhry A, Aquilino S, Gratton D, Reinke M, et al. Three year post-loading outcomes with MicroThread OsseoSpeed dental implants placed in the posterior-maxilla. 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Clin Oral Implants Res 2009;20(11):1231-39 AUTORI VARIAZIONI LINEARI (MEDIE) VARIAZIONI ANGOLARI (MEDIE) Van Assche, 2007 Ruppin, 2008 1,1 - 1,3 mm 2° (appoggio dentale) 8° (appoggio osseo) Ersoy, 2008 (in vivo) Ozan, 2009 (in vivo) 1,22 mm 4,9° Ruppin, 2008 (cadavere) Widmann, 2010 (cadavere) 1,11 mm 4,1° Schneider, 2009 1,07 mm (testa impianto) 1,63 mm (apice impianto) 5,26° È necessario osservare che i vari metodi di sovrapposizione utilizzati dagli Autori per rile- vare la posizione degli impian- ti inseriti in rapporto a quanto pianificato via software, hanno una “tolleranza di rilevazione” piuttosto elevata rispetto alle variabili da analizzare, soprattut- to a causa del fatto che non tutti i sistemi sotto esame consento- no di esportare il progetto in un formato “aperto” più facilmente sovrapponibile a una TC post intervento. In questi casi gli Autori hanno rilevatolaposizionedegliimpian- ti virtuali per via indiretta (attra- verso modelli di studio o analisi delle guide chirurgiche ricevute), introducendo necessariamente ulteriori variabili di imprecisio- ne in funzione della tecnologia di analisi utilizzata. Per ovviare a questo problema il Gruppo di Ricerca AMIRG (Applied Medi- cal Imaging Research Group) ha elaborato un protocollo di sovrapposizione dei volumi (pre e post-intervento) indipendente da riferimenti esterni che consente di ottenere un modello di analisi oggettivo per questo tipo di studi; tale protocollo sarà presto ogget- to di una pubblicazione scientifi- ca approfondita. Ma non è solo il metodo di analisi ad influenzare il risulta- to, di per sé macroscopicamente rilevabile in fase post-chirurgica e al momento del montaggio del- la protesi, quali sono quindi le variabili che entrano in gioco? - La qualità delle immagini TC/CBCT di partenza: se il Paziente si è mosso durante l’acquisizione, se il contrasto tra le strutture non è suffi- ciente e se gli artefatti cau- sati dalle corone metalliche eventualmente presenti in bocca coprono le strutture di interesse, allora si introduco- no delle imprecisioni difficil- mente quantificabili in tutto il processo di pianificazione. È inoltre necessario por- re particolare attenzione all’orientamento del piano di ricostruzione utilizzato per ottenere le sezioni (cross) del Dentascan; infatti, un errore nel posizionamento di questo piano (parallelo al piano occlusale per analisi del mascellare superiore e orientato lungo il margine inferiore della mandibola per l’arcata dentale inferiore) potrebbe causare gravi erro- ri di pianificazione a causa dell’errata dimensione ver- ticale misurata sulle sezioni trasversali (effetto “fetta di salame”). Di conseguenza, il Radiolo- go diventa un attore di par- ticolare importanza per il successo di un intervento di chirurgia guidata. - La pianificazione virtua- le: l’utilizzo delle tecnologie digitali richiede un certo grado di addestramento per “astrarre” le metodiche di chirurgia reale in una chi- rurgia “virtuale”, che pre- senta strategie accessorie. Le procedure di chirurgia guidata seguono infatti i seguenti passi: Pertanto, è necessario inclu- dere nella pianificazione degli accorgimenti particolari che il Chirurgo “classico” non è abitua- to a considerare, quali: - Il posizionamento degli impianti deve tenere conto della presenza delle cannu- le guida delle frese che per motivi “strutturali” devono essere a una certa distan- za, generalmente superiore rispetto alla chirurgia tradi- zionale. - In interventi di chirurgia “flapless” la cresta ossea non è modificabile in fase intra- operatoria, di conseguenza la testa dell’impianto deve essere posizionata in modo da non avere problemi di montaggio della protesi (impianto troppo affondato) né di esposizione delle spire (impiantotropposuperficiale). - Dovendo utilizzare degli strumenti aggiuntivi rispet- to alla chirurgia tradiziona- le (cannule guida e stop per frese che consentono la cre- azione del sito implantare come pianificato, sia in posi- zione che in altezza), è utile pianificare, ove possibile, il posizionamento di impianti con la medesima lunghezza e diametro, ottimizzando la gestione della strumentazio- ne in fase operatoria. Queste strategie sono facil- mente adottabili nella gestione della diagnostica per immagini attraverso il software e posso- no essere implementate sui casi clinici individuali grazie al sup- porto di un Bioingegnere o di un tecnico particolarmente esperto che traduce il piano di tratta- mento identificato dal Clinico in un progetto virtuale che, una volta approvato dall’occhio esper- to del Chirurgo, si traduce in una guida chirurgica ottimizzata. Tale guida, in quanto progettata su un piano di trattamento indi- viduale, sia a misura del Clinico che gestisce l’intervento sia in base alle caratteristiche anato- miche del Paziente, deve essere considerata come un dispositivo medico su misura vero e proprio. - Il tipo di guida chirurgica: ha notevole influenza sul grado di precisione dell’intero processo. Possiamo identificare i seguen- ti aspetti: Tipo di appoggio: le guide chi- rurgiche sono tipicamente ad appoggio osseo, dentale/misto o mucoso. La fase di posiziona- mento della guida in bocca al Paziente è sicuramente la più critica del processo, in quanto bisogna essere sicuri che essa sia nella stessa posizione in cui era la guida radiologica al momento della scansione TC. Nel caso di appoggio osseo è quindi neces- sario scollare il lembo in modo completo per assicurarsi che l’adesione tra la guida e la cresta ossea sia perfetta. Per chirurgia flapless invece il Paziente deve essere riportato in occlusione con la guida inserita, e con interpo- sizione di un bite (se presente durante l’acquisizione della TC) che garantisca la compressione uniforme dei tessuti molli e la stabilità della guida prima del fissaggio. Tipo di fissaggio: le guide devono essere stabilizzate il più possibile prima di intervenire. I metodi più sicuri prevedono l’utilizzo di viti o pin di fissag- gio endo ossei. In alternativa se sono presenti alcuni elementi dentali si consiglia di utilizzarli sia come punto di ancoraggio che come punto di riferimento fisso che garantisce il corretto posizio- namento della guida chirurgica. È sconsigliato il mantenimento manuale della posizione della guida da parte del solo operatore Materiali di costruzione: la guida deve essere costruita con materiali rigidi e resistenti alle sollecitazioni trasmesse dal movimento del manipolo duran- te i vari passaggi delle frese Personalizzazione: come anti- cipato precedentemente l’indivi- dualità del piano di trattamento deve necessariamente tradursi in un tipo di guida chirurgica ottimizzato per il caso specifico, aumentando così le probabilità di successo dell’intervento piani- ficato (Figg. 2a-c). IT pagina 6 Figg. 2a-c - Individualizzazione del piano di trattamento (rigenerazione localizzata guidata con approccio mini-invasivo e implantologia flapless a carico immediato - procedura RealGUIDE™). Modello virtuale (a), modello CAD/ CAM (b), guida chirurgica ottimizzata per l’apertura localizzata del lembo nella zona di rigenerazione e posizionamento flapless degli impianti altrove (c). (Surgery: Dr. C. Turello, Arenzano - Odt: Laboratorio Ricci, Fossano). PIANIFICAZIONE PROTESICA REALIZZAZIONE GUIDA RADIOLOGICA ESAME TC/CBCT DEL PAZIENTE CON GUIDA RADIOLOGICA PIANIFICAZIONE IMPLANTARE VIRTUALE REALIZZAZIONE GUIDA CHIRURGICA INTERVENTO CHIRURGICO 2a 2c 2b