DTGER1110

f f b k k b k k k k ki ki ki f f 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 4 4 4 4 4 4 4 4 3 3 3 3 3 3 3 3 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 f f # Der 55-jährige Patientin stellte sich mit einer insuffizienten OK-Brücke und FreiendsituationimI.Quadrantensowie einer insuffizienten Unterkieferseiten- zahnversorgungmitgekippten35und45 in unserer Praxis vor, mit dem Wunsch einer implantologischen festsitzenden Ober- und Unterkieferversorgung so- wie Verbesserung der Gesamtsituation. Guter Allgemeinzustand, keine Erkran- kung,keine Medikation.Die Anamnese zeigteweiterhin,dassdiePatientinledig- lich fünf Zigaretten konsumierte und keinenAlkoholzusichnahm. Zahnmedizinische Anamnese Einseitige Freiendsituation Klas- se IIa im I. Quadrant. Generalisierte Parodontitis marginalis profunda. Nicht erhaltungswürdige Zähne 35 und45,mitLockerungsgradIVsowie stark verlagerter 18. Der extraorale Befundwarunauffällig. Zahnstatus Intraoraler Befund DieZähne15und17fehlten.Der II. Quadrant ist bereits von Regio 24–26 mit Kronen auf Implantaten versorgt. Im Unterkiefer haben die Zähne 35 und 45 einen Lockerungs- grad IV. Die Seitenzähne sind mit se- kundärer Karies befallen und müssen konservierend und prothetisch neu versorgt werden. Im Oberkiefer ist die vorhandene Freiendbrücke von 15nach22mitfreiliegendenKronen- rändernvon4mmversehen. Röntgenbefund DasOPGzeigtinRegio35und45 ausgeprägte parodontale und apikale Osteolysezonen. Im I. Quadrant be- steht ein horizontaler und vertikaler Knochendefizit(Abb.A). Nebenbefund HochverlagerterZahn18,erkenn- bar sind zudem interdentale Plaque- ablagerungeninderUnterkieferfront. Diagnose Freiendsituation im Oberkiefer derKlasseIIa,AngelKlasseIRelation, prothetisch insuffizient versorgtes RestgebissbeibestehenderParodonti- tismarginalisprofunda. Therapie – Behandlungsplanung Die Patientin wurde dahingehend aufgeklärt, dass aus parodontalen Gründen die Unterkieferzähne 35 und 45nichtmehrerhaltungswürdigwaren und extrahiert werden mussten. Nur die nach der Inizialbehandlung paro- dontal gesunden Zähne versprachen prognostischeinelängerfristigeFunk- tionsfähigkeit.ImFolgendenwurden die verschiedenen Behandlungs- möglichkeiten mit dem Patienten diskutiert. Aufgrund der schon vor- handenen Implantation im II. Quad- rantenkamauchfürdenI.Quadranten eine implantologische Versorgung in- frage. Im Unterkiefer hätten neben der implantologischen Einzelzahnversor- gung auch Brücken zum Einsatz kom- men können,die die Patientin aber ab- lehnte und die aus parodontal-hygie- nischen Gründen hier medizinisch ge- seheneherzweiteWahlgewesenwären. Die Zielsetzung lautete, dort, wo Zähne nicht erhaltungswürdig waren in Regio 35 und 45, die sofortige Ex- traktion und Versorgung durchzufüh- ren. Ein solches Behandlungskonzept wird als Paroimplantologie bezeichnet. EswurdemitderPatientinbesprochen, dass damit eine sofortige Extraktion und simultane Implantation ohne Belastung der Implantate stattfinden sollte. Durch die Sofortimplantation wird die weitere Resorption des Kno- chens vermieden. Wir haben ein bes- seres Kronen-Wurzel-Verhältnis, kei- ne postextraktionelle Einheilzeit und damitwenigerchirurgischeEingriffe. Entscheidung: Sinuslift Aufgrund des großen Zeitvorteils und des einzeitigen Eingriffs entschied sich die Patientin für den Sinuslift im I. Quadranten mit simultaner Implan- tation von jeweils zwei Implantaten sowie einem Implantat im Bereich der BrückengliedlückeRegio12.InRegio35 und 45 wurde im Sinne einer Sofort- implantation nach Extraktion vorge- gangen. Zur Optimierung der Ästhetik und zur Erzielung eines optimalen Randschlusses sollten die Zähne des Oberkiefer komplett von 17–26 neu gestaltet werden,denn auch im Bereich der Implantation des II. Quadranten lagendieKronenränderbereitsmehrere Millimeter frei und sollten daher neu versorgtwerden.ImUnterkiefersollten dieRegionenvon35–37und45–47neu versorgt werden. Weil die Patientin in der Einheilzeit von sieben Monaten auf keinen Fall im Oberkiefer auf eine Versorgung verzichten wollte, musste zudem ein Übergangsimplantat in Regio13inseriertwerden,dasdannmit einem Langzeitprovisorium unter Ein- beziehung der Restzähne und unter Nichteinbeziehung der Implantate im Oberkiefer von 15–23 versorgt wurde. DiePatientinwarwederinihremberuf- lichen noch im privaten Umfeld einge- schränkt.Auf dieVersorgungimUnter- kiefer wird im weiteren Verlauf nicht weitereingegangen,bezugnehmendauf dieBildgebung. Ätiologie und Prognose Im Rahmen der Risikoaufklärung muss darauf hingewiesen werden, dass dieAnfertigungeinerfestsitzendenVer- sorgungbeiPatientenmitparodontaler Erkrankung kritisch zu betrachten ist, da sie nach dem Verlust eines Implan- tates zumeist neu angefertigt werden muss. Weiterhin ist eine große Anzahl vonImplantatennotwendig,dieoftmals durch das reduzierte Knochenangebot aufgrunddesausgedehntenAbbausdes Alveolarknochens nicht ohne größere chirurgische Eingriffe möglich sind. Eine abnehmbare prothetische Versor- gung kann dagegen auf eine geringere AnzahlvonImplantatenerfolgen,dadie zahnlosen Kieferabschnitte mitbelastet werden können. Beim eventuellen Ver- lust eines Implantates ist diese Versor- gung ausbaufähig. Bei der Sofortim- plantation ist zu beachten, dass Mikro- mobilitätenzueinemMisserfolgführen können.Deshalbistessehrwichtig,dass dasKnochenvolumenapikalderRestal- veole genügend groß ist, um eine adä- quatePrimärstabilitätzuerreichen. Beim Sinuslift mit simultaner Im- plantation ist auf den Totalverlust von Transplantat und Implantat hinzuwei- sen,welcherbeimzweizeitigenVorgehen nicht eintreten kann. Bei Berücksichti- gungvonPatientenauswahl,exakterPla- nungmittelsDenta-CT,Navigationund umfassender Aufklärung des Patienten hatsichderSinusliftmitsimultanerIm- plantationbewährtundzeigtauchinder Langzeitbeobachtung in der Literatur einen überzeugenden Erfolg und damit in vielen Fällen einen Ausweg aus der Problematik des unzureichenden Kno- chenangebotes im Oberkieferseiten- zahnbereich. Behandlungsablauf Zunächst erfolgte die Simulation desmöglichenBehandlungsergebnisses nach Wax-up und CT sowie Schienen- herstellungmittelsNavigation.Dadurch waresmöglich,dasprospektiveBehand- lungsergebnis vor Behandlungsbeginn abzuschätzen. Dieses sog. Top-down- Treatment gilt insbesondere für die präimplantatprothetisch-chirurgischen Augmentationsmaßnahmen zur Wie- derherstellung ausreichender Knochen- strukturen,umdieImplantateindiepro- thetischoptimalePositionintegrierenzu können.DienotwendigenImplantatpo- sitionenwurdenam3-D-Modellgeplant und mittels der Navigationsschablone 1:1übertragen. Durch die Echtzeitimplantation kann das Navigationssystem die Tiefe desBohrersimKnochenaneinemRoll- balkenverfolgen.SobalddieexakteTiefe des zu bohrenden Implantatstollens erreicht ist, ertönt zusätzlich ein akus- tisches Signal. Man kann sich damit gefährdeten anatomischen Strukturen auf 2 mm nähern und hat den Vorteil, dassmandasvertikaleKnochenangebot optimal ausnutzen kann. Im weiteren Ablauf erfolgte eine parodontale Vor- behandlung aller Zähne und eine paro- dontale Behandlung der erhaltungs- würdigenZähne,gleichzeitigwurdeaus dem Datensatz des Navigationssystems eine langzeitprovisorische Brücke im Labor erstellt (Dummy-OP). Da bei einer durch eine Parodontitis verur- sachtenAtrophie desAlveolarfortsatzes auch nach einer Sofortimplantation eine weitere Reduktion der vertikalen Höhe zu erwarten war, konnte mittels des Langzeitprovisoriums ein harmo- nischer Verlauf der roten und weißen ÄsthetikbeiderendgültigenVersorgung erreichtwerden. Extraktion Nachdem die vorbereiteten Maß- nahmen abgeschlossen waren, wurde unter Antibiotikaschutz (Amoxicillin 500, 3 Tabletten täglich, für 7 Tage) der Eingriff in Intubationsnarkose vorge- nommen. In der Operation entfernten wirStep-by-StepdiegelockertenZähne, degranulierten die Alveolen mittels Küretten und maschinell mit Rosen- bohrern, um gleichzeitig die Blutung aus dem osteoinduktiv wirksamen spongiösem Markräumen anzuregen. Die Extraktion nahmen wir unter ma- ximaler Schonung des umliegenden Gewebes vor.Als Schnittführung wähl- ten wir einen leicht nach palatinal bzw. lingualverlagertenKieferkammschnitt. NachAufbereitungdesImplantatbettes erfolgte die weitere Präparation des Knochens über die vertikale Ausdeh- nungderAlveolenhinaus,umeineaus- reichende Primärstabilität der Implan- tate zu erzielen.Mittels Navigation war eine optimale Positionierung der Im- plantate möglich. Bei der Positionie- rung in den Extraktionsalveolen erwies es sich als sinnvoll, starke vertikale Höhenunterschiede des Knochens zu nivellieren und das Implantat so zu platzieren, dass es nach dem Bone Remodelling und der Bildung des V- förmigen Trichters um das Implantat herum nicht zu einer unzureichenden Weichteilstützung kommt. Weiterhin ist die natürliche Schrumpfung des Gewebes(ca.1mm)miteinzukalkulie- ren.Voraussetzung ist eineVorbehand- lung der parodontal geschädigten Zähne,dasonstdieimHeilungsprozess stattfindende Reduktion des Gewebes nichtprognostizierbarist. Implantation Im Oberkiefer erfolgte der Sinuslift nach klassischem Protokoll: Bildung ei- nes Knochendeckels mit einer diaman- tierten Kugelfräse, Anheben des Kno- chendeckels und der Schleimhaut mit einem Sinusliftinstrumentarium nach kranial. Die Auffüllung der Kieferhöhle erfolgte mittels autolog-orthotropen Knochen,derausdenRetromolarregio- nen entnommen wurde und alloplasti- schemKnochen(Biogran,synthetisches Material, Mischung aus Silizium, Kal- zium,Natrium,Phosphor,dasMaterialist resorbierbar,3iImplantInnovation). Die Implantate (Osseotite) 17, 16 und 12 wurden mit einer Länge von 13 mm und einem Durchmesser von 4,1 mm navigiert implantiert. Das Im- plantat17wurdedannmiteiner8-mm- Schraube nach dem sog. Göttinger Sa- tellitenmodell fixiert, um eine zusätzli- chePrimärstabilitätzuerhalten.DasIPI (Übergangsimplantate,Nobel Biocare) wurde in Regio 13 eingesetzt, um dort späterdielangzeitprovisorischeVersor- gungzubefestigen.ImUnterkieferwur- dendieV-förmigenDefekteinRegio45 und 35 um das Implantat herum mit alloplastischem(Biogran)undautolog- orthotropem Material augmentiert unddieDefekteanschließendmiteiner resorbierbaren Membran abgedeckt (Herkunft Porkine Kollagenmembran, Resorptionszeit: vier bis sechs Monate, Bio-Gide,Geistlich). Wundverschluss Dieses Platet Rich Plasma verwen- den wir trotz gegenteiliger Meinungen in unserer Praxis regelmäßig, da hier mit einfachen Mitteln körpereigene Substanzen erzeugt werden können. Gerade beiAugmentationen hat es sich als praktisch erwiesen, da es sich nach ZugabevonPRPdurchdieThrombozy- tenaggregation zu einer leichter ver- wendbaren klebrigen Masse an autolo- gem oder alloplastischen Knochenma- terial kommt. Der Wundverschluss er- folgte mit Einzelknopfnähten (Ethicon 5,0 monophiler Faden). Im Oberkiefer wurde das Langzeitprovisorium mit Improve-Zement(provisorischereuge- nolfreier Acrylurethanzement) zemen- tiert. Heilphase In der Abheilphase erfolgte eine routinemäßige einstündige Prophylaxe und die Patientin wurde ins regelmä- ßige einmonatige Recall genommen. Nach drei Monaten erfolgte dieWeiter- versorgungimUnterkieferauf diebild- DZOI Exclusive DENTALTRIBUNE German Edition · Nr. 11/2010 · 3. November 201010 A B C D 1 2 3 4 Abb. A: 05.03.2007 – Ausgangsbefund: Freiendsituation I. Quadrant, Parodontitis marginalis profunda generalisiert sowie hoch verlagerter 18. – Abb. B: 14.06.2007 – Zustand nach Extraktion und Implantation im Unterkiefer. – Abb. C: 11.10.2007 – Zustand nach Extraktion und Implantation im Oberkiefer mit SIS-Platte, IPI und langzeitprovisorischer Versorgung. – Abb. D: 12.02.2008 – Zustand nach erfolgter Behandlung und Insertion der teleskopierenden Brücke im Oberkiefer. – Abb. 1: Primärteleskope auf Meister- modelle in Okklusalansicht. – Abb. 2: Primärteleskope auf Meistermodell in der Lateralansicht im II. und III. Quadranten. – Abb. 3: Primärteleskope auf Meistermodell in der Lateralansicht im I. und IV. Quadranten. – Abb. 4: Primärteleskope auf Meistermodell in der Okklusalansicht mit dargestellter Sekundärgerüstsituation. Paroimplantologische Rehabilitation mittels Navigationschirurgie Das im Folgenden dargestellte Behandlungskonzept demonstriert die Möglichkeit einer festsitzenden Seitenzahnversorgung im Ober- und Unterkiefer bei einem Patienten mit parodontaler Erkrankung. Von Dr. med. dent. Ralf Luckey, Beratungsarzt im Deutschen Zentrum für orale Implantologie e. V. ➟