Die Wundheilung kann durch vie- lerlei Faktoren beeinträchtigt wer- den, z.B. Rauchen, unbehandelter Diabetes mellitus, Cortisonthera- pie,systemischeErkrankungenund Infektionen.EineerheblicheBehin- derung der Heilung entsteht bei der Ansammlung bakterieller Plaque. Dabei kann eine adäquate Epithel- heilung ganz ausbleiben (Abb. 1), eine optimale Reinigung der Zahn-/ Implantatoberflächen durch die Dentalhygienikerin in der postope- rativenPhaseistdahermitentschei- dend für das Ergebnis.1 Heilung einer Inzision Mittelman verfolgte in den 1950er-Jahren die Heilung einer Inzision in keratinisierter Gingiva. Nach 24 Stunden waren die ersten Epithelverbindungen histologisch nachzuweisen, nach drei Tagen war die 5 mm lange Inzision von Epithel verschlossen, während die Heilung des darunterliegenden Bindegewe- bes noch anhielt.2 IneinerUntersuchungmensch- licher Gingivektomiewunden dau- erte der epitheliale Verschluss sie- ben bis vierzehn Tage, während die bindegewebige Organisation nach vierWochennochnichtabgeschlos- sen war.3 Das heißt, die epitheliale Wunde wird mit einer Geschwin- digkeit von circa 1mm pro Tag ver- schlossen.Darausergibtsichjenach Wundgröße der ideale Zeitpunkt der Nahtentfernung. Inzisionen führen häufig zu blei- benden Einziehungen,im schlimms- ten Fall hinterbleiben Narben (Abb. 2). Kon et al. verglichen die Heilung von senkrecht geführten und abgeschrägten Inzisionen, beide endeten nach der Heilung in mehr oder weniger ausgeprägten Furchen.4 Die Vermeidung von sol- chen postoperativen Furchen oder Narben ist ein wichtiger Aspekt der plastischen Chirurgie. Im Rahmen der plastischen Parodontal-/Periimplantärchirurgie wird je nach Defektmorphologie die entsprechende Methode ge- wählt. Die am häufigsten durch- geführte und am umfangreichsten dokumentierte Methode ist die koronale Verschiebung.5 Ein ent- scheidender Nachteil liegt jedoch in der notwendigen Schnittführung. Inzisionen, auch wenn sie mikro- chirurgisch durchgeführt werden, unterliegen immer der Gefahr, se- kundär mit Narbenbildung zu hei- len (Abb. 1 und 2). Ein Zugang zum Gewebedefekt über einen Tunnel verzichtet auf vertikale Inzisionen in der Gingiva, Inzisionen verlaufen nur intrasul- kär.6 Die Mobilisation wird über eine subperiostale Spaltung er- reicht (Abb. 3 und 4). Durch den Verzicht auf Inzisio- nen in der keratinisierten Gingiva läuft die Heilung deutlich angeneh- mer für den Patienten ab, da die Blutzufuhr und damit Ernährung sowohlfüreinTransplantatalsauch für die Verschiebelappen optimiert ist (Abb. 5 bis 8). Die mögliche Verschiebung der Mukogingivalgrenze nach koronal kann vernachlässigt werden, da die Verschiebung zum einen minimal ist, zum anderen eine Wiederein- stellung auf originärer Höhe auf- grund der genetischen Determina- tion zu erwarten ist.7 Heilung eines Verschiebelappens In einer Tierstudie wurde die Heilung eines Verschiebelappens zur Rezessionsdeckung histolo- gisch untersucht.8 In den ersten Ta- gen lagert sich eine Fibrinschicht auf der Wurzeloberfläche ab und bis zur dritten Woche zeigen sich einwachsende Bindegewebsfasern. Gleichzeitig kommt es zu einer apikalen Proliferation von Saum- epithel und desmodontale Fibro- blastenmehrensichauf derWurzel- oberfläche. Diese können später zu Zementoblasten differenzieren und neues Wurzelzement bilden. Bis zur zwölften Woche ma- turiert das Gewebe, Bündel von Kollagenfasern inserieren in der Zementschicht der früher exponier- ten Wurzeloberfläche. Am Ende der Heilung ist ein epitheliales und bindegewebiges Attachment ent- standen. Es bildet sich also keine Tasche bis auf Höhe der ursprüng- lichen Rezession, sondern ein epi- theliales und bindegewebiges At- tachment, das eher als Reparation denn als echte Regeneration be- trachtet werden muss. Innerhalb dieser drei bis vier Monate sollte nicht sondiert wer- den.9,10 Die Heilung der Weich- gewebe nach Verschiebung läuft klinisch häufig unschön ab, d.h. im Voraus muss der Patient über seine eingeschränkte Gesellschaftsfähig- keit aufgeklärt werden. Heilung eines freien Schleimhauttransplantats Sullivan und Atkins untersuch- ten klinisch und human-histolo- gisch die Heilung von freien Schleimhauttransplantaten.11,12 Zu Beginn wird das Transplantat per Diffusion aus dem Empfängerbett ernährt.13 Nachcircazwölf Stunden beginnt die Proliferation von Blut- gefäßen, diese erreichen in den fol- genden Tagen das Transplantat, Anastomosenentstehen.Nachcirca acht Tagen ist eine adäquate Blut- zufuhr gewährleistet.14 Die Verbindung von ortsstän- digem und transplantierten Binde- gewebe startet am vierten/fünften Tag und ist circa nach zehn Tagen erreicht.12 Eine stark blutende Empfängerstelle kann zu einem se- parierenden Hämatom zwischen Transplantat und Bett führen, ge- nausohilftdiepostoperativeDruck- applikation, dieses zu vermeiden. Ein Hämatom beeinträchtigt die Diffusion aus den ortsständigen Geweben zum angebrachten Trans- plantat. Des Weiteren ist eine Immobi- lisation des Transplantats sicher- zustellen, da die einwandernden Gefäße sonst gezerrt werden. Dies resultiertwiederumineinerHäma- tombildung und Unterernäh- rung.15 Im Zusammenhang mit freien Schleimhauttransplantaten wird häufig das Phänomen des „creeping attachment“ beschrie- ben.Dabei kommt es über Jahre zur koronalen Migration von Gingiva. Die Proliferation wird vermutlich über das Parodont angeregt.16 Die Entnahmestelle am Gau- men heilt epithelial abhängig von der Größe der Wunde nach durch- schnittlich zwei bis vier Wochen über sekundäre Wundheilung.17 Dabei kann die Applikation von Hämostyptika die Heilung be- schleunigen.18 Bis die Maturation des darunterliegenden Bindege- webes abgeschlossen ist, verge- hen mindestens neun Wochen.19 Nach drei Monaten ist die ehe- State of the Art PERIOTRIBUNE German Edition · Nr. 11/2010 · 3. 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